Quo vadis Psychiatrie?

Vortrag im Rahmen der Jahrestagung der deutsch-polnischen Gesellschaft für Psychiatrie am 26.10.2001 in Bydgoszcz, Polen

Sehr geehrte Damen und Herren,
ich danke Ihnen herzlich für Ihre Einladung, heute hier nach Polen zu kommen und auf Ihrer Tagung zu sprechen.
Sie haben mich gebeten, aus deutscher Sicht – und ehrlich gesagt auch aus der Perspektive einer Nicht-Fachfrau – über den Stand der Dinge und die Zukunft der Psychiatrie zu sprechen. Ich kann nicht verhehlen, dass ich diesem Wunsch mit einiger Besorgnis nachkomme, ob ich vor so vielen Fachleuten bestehen kann. Aber manchmal ist ja der etwas distanziertere Blick auch instruktiv, weil er nicht ganz so sehr im Alltag gefangen ist.
Das Thema „Psychiatrie zwischen Mensch und Markt“ haben Sie ausgewählt. Für alle, die mit der Sozialpolitik im weitesten Sinne zu tun haben, ist das eine geradezu klassische Fragestellung. Was aber hat dieses oft gegenüber gestellte Begriffspaar mit der aktuellen Entwicklung der Psychiatrie zu tun? Meine Erkundung des Stands der Dinge in der deutschen Psychiatrie wird zeigen, dass dieser Konflikt zwar besteht, dass mit diesem Spannungsfeld aber nicht alle Herausforderungen erfasst sind, vor denen wir stehen. Dies möchte ich darstellen anhand von aktuellen Entwicklungen vor dem Hintergrund unserer Erfahrungen in der Psychiatrie der Nachkriegszeit. Ich möchte die Arzt-Patienten-Beziehung genauer ansehen, die Erfolge und Rückschläge bei der Betreuung und Begleitung von Patienten nachzeichnen und einige aktuelle Probleme darstellen, mit denen wir zur Zeit zu kämpfen haben.
Beginnen möchte ich mit einigen Überlegungen zur Debatte um die Biopolitik und ihren Auswirkungen auf unser Bild von Krankheit. Für die Psychiatrie ist der Krankheitsbegriff, die Sicht auf den Kranken, entscheidend für das Behandlungskonzept und die angewandten Methoden. Meine These ist, dass die Lage der Betroffenen stärker von unserem Bild von psychischer Erkrankung als von rein finanziellen Zwänge geprägt ist, dass dieses Bild darüber bestimmt, welche Unterstützung es für sie gibt. Darüber hinaus wird zu zeigen sein, dass es institutionelle Logiken gibt, die einer wirklich zufriedenstellenden Situation der deutschen Psychiatrie entgegenstehen.

Eine Debatte über unser Bild von uns selbst
Auch wenn die aktuellen Ereignisse die Debattenlage verändert haben, so gehören die ethisch strittigen Fragen der Biopolitik doch zu den zentralen politischen Themen dieses Jahres. Strittig sind in Deutschland die Forschung an embryonalen Stammzellen, weil sie nur dann möglich ist, wenn menschliches Leben dafür beendet wird. Ebenso strittig ist die Präimplantationsdiagnostik, wonach Embryonen nur dann zur Schwangerschaft gebracht werden sollen, wenn sie gesund zu sein scheinen, sonst sollen sie verworfen werden.
Hier soll es nicht um die ganze Bandbreite der Kontroverse gehen, sondern um die Bedeutung dieser Auseinandersetzung für unser Bild von uns selbst, von unseren Unvollkommenheiten und unseren Idealen. Es ist nicht ausgemacht, ob die Hoffnungen, die seitens der Forschung geweckt werden, überhaupt eine Chance in der Wirklichkeit haben. Aber bereits die Debatte darüber wirkt auf unser Verständnis von Krankheit. Denn wir sind jetzt konfrontiert mit der Vorstellung von einer technischen Vermeidung von Krankheiten bis hin dazu, dass Menschen erst gar nicht entstehen sollen, wenn sie krankeitsgefährdet sind.
Wohl ist die Geschichte der Medizin geprägt von dem Wunsch nach Gesundheit, und immer schon sind dabei Wege beschritten worden, die den Zeitgenossen zunächst als Skandal erschienen. Aber selbst mit dieser historischen Relativierung muss man zur Kenntnis nehmen, dass wir hier über die Tötung menschlichen Lebens zum Zweck der Hilfe für Dritte sprechen und damit eine Grenze überschreiten, die spätestens seit dem Nürnberger Ärztekodex von 1947 wieder als fest gezogen galt.
Unabhängig davon, welche der hochgesteckten Erwartungen am Ende tatsächlich in die Realität überführt wird: Die Fantasien von Gesundheit und langem Leben - das Aphrodite-Projekt - werden unseren Begriff von Krankheit und Behinderung beeinflussen. Je mehr davon die Rede ist, dass Krankheit nicht sein müsse, umso schwerer wird es uns werden, sie zu akzeptieren, wenn sie uns doch bei uns selbst oder anderen begegnet. Wir brauchen aber einen Begriff von Krankheit, damit wir Zugang zu den Kranken finden. Wenn wir krankes oder behindertes Leben nicht mehr als einen selbstverständlichen Teil unserer Existenz wahrnehmen und annehmen, dann ist die Gefahr groß, dass wir behinderte und kranke Menschen nicht mehr mit Respekt und Zuwendung begegnen.
Wir haben es mit einer widersprüchlichen Situation zu tun: Es ist nicht zuletzt dem gewachsenen Selbstbewußtsein behinderter Menschen und dem Kampf ihrer Organisationen zuzuschreiben, dass sie inzwischen zunehmend Akzeptanz und Unterstützung in ihren individuellen Lebensentwürfen erfahren und dass es auch deutliche Fortschritte bei der gesetzlichen Absicherung ihrer Rechte und Ansprüche gibt. Aber gleichzeitig führen wir eine Diskussion, in der das individuelle Menschenrecht auf Leben unter Bedingungen gestellt bzw. im Hinblick auf die Wünsche Dritter relativiert wird. Es scheint immer selbstverständlicher, dass eine Behinderung ein Grund ist, ein Kind nicht anzunehmen.
Es ist für mich noch offen, wohin wir uns entwickeln. Zweifellos bestehen große Gefahren. Aber die biopolitische Debatte in Deutschland hat doch eine erstaunlich große Beteiligung erfahren, es scheint durchaus ein Bedürfnis danach zu geben, sich der moralischen Grundlagen unserer Gesellschaft zu vergewissern. Ich halte diese Auseinandersetzung auch für die Psychiatrie für entscheidend. Denn wenn sich das Bild von einer Gesellschaft durchsetzt, die Krankheit und Behinderung vermeiden kann und will, dann wird es für all diejenigen schwer, die für das Annehmen von Verschiedenheit eintreten.

Aus der Geschichte der Psychiatrie lernen
Die Psychiatrie könnte aber vielleicht einen eigenen Beitrag zu dieser Debatte leisten. Denn sie hat eine besonders grausame, leidvolle historische Erfahrung. Sie kann uns viel erzählen von den Prinzipien der Ausgrenzung, davon, wozu eine Gesellschaft fähig ist, wenn sie sich entschieden hat, das Recht auf Leben aufzuteilen in „wert“ und „unwert“. In Deutschland begann die Diskussion um „Euthanasie“ mit einigen besonders eifrigen, reformorientierten jungen Wissenschaftlern. Sie waren geprägt von einem seit Beginn des letzten Jahrhunderts in vielen Ländern der Welt geführten wissenschaftlichen Diskurs über Rassenhygiene und Erblehre, in dem Selektion als etwas Selbstverständliches galt. So hatten auch die Reformvorstellungen der jungen Psychiater von Anfang an Selektionscharakter: Wer als heilbar galt, für den sollte viel Engagement aufgewandt werden, wer allerdings als unheilbar galt, für den wollte man nicht weiter sorgen. Gerechtfertigt wurde das von den Psychiatern mit dem finanziellen Druck, unter dem in den 1920er Jahren die Psychiatrie in Deutschland stand. Doch dass daraus die Konsequenz gezogen wurde, einen Teil der Patienten zu töten, das hatte einen fehlenden Respekt vor dem Leben mit einer schweren Erkrankung zur Voraussetzung.
So wie es eine Geschichte der Ausgrenzung der psychisch Kranken vor dem Euthanasie-Programm der Nationalsozialisten gab, so belegt auch der Umgang mit den Verbrechen an psychisch Kranken und Behinderten nach dem Ende des zweiten Weltkrieges, dass das Grundmotiv der Ablehnung bestehen blieb. Die wenigsten der Täter in den psychiatrischen Anstalten wurden hart bestraft, die weitaus größere Zahl konnte ihre Tätigkeit in Medizin und Psychiatrie fortsetzen. Es hat sehr lange, viel zu lange gedauert, bis in Deutschland endlich eine öffentliche Auseinandersetzung mit der Psychiatrie im Nationalsozialismus stattfand und der Opfer öffentlich gedacht wurde.
Gerade weil diese Auseinandersetzung so spät kam, blieben die Verhältnisse in der deutschen Psychiatrie der Nachkriegszeit noch lange skandalös. Ein entscheidender Punkt in der Entwicklung war der Bericht der Enquete-Kommission, der vor rund 26 Jahren vorgelegt wurde. Vieles hat sich seither verändert. Nicht alles geht auf die Einsichten und Forderungen der Enquete zurück, auch andere Einflüsse gesellschaftlicher, sozialpolitischer und medizinischer Art haben die Psychiatrie verändert.
Gleichwohl war dieser Bericht eine Zäsur im Umgang mit Psychiatrie und psychisch kranken Menschen. Was die Kommission dem Deutschen Bundestag, der Öffentlichkeit und auch den Fachleuten aufschrieb, löste allenthalben Entsetzen aus. Der Bericht hat in der Folge viele Veränderungen im Psychiatrie-System ausgelöst. Trotzdem ist es irreführend, hier von einer Zäsur zu sprechen. Denn der Begriff suggeriert, dass danach mit einem Mal alles anders, alles besser wurde. So eindeutig und gradlinig ist die Entwicklung allerdings nicht verlaufen.
Gemessen am Ausgangspunkt haben große, auch strukturelle Veränderungen innerhalb des psychiatrischen Hilfesystems stattgefunden: Großkrankenhäuser wurden sukzessive verkleinert, Betten abgebaut, statt dessen psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern aufgebaut. Die Sicht der Helfer auf die psychiatrischen Patienten hat sich verändert. Der Grundsatz ambulant vor stationär findet inzwischen breite Unterstützung und ist auch gesetzlich verankert. Integration statt Ausgrenzung ist ein anerkanntes Ziel in der Fachwelt.
Zugleich aber haben wir es heute noch mit einer Vielzahl von Problemen zu tun, die ihre Ursachen sowohl in institutionellen Arrangements, in fachlichen Kontroversen und aber eben auch in der grundlegenden Haltung unserer Gesellschaft zu psychischer Erkrankung haben.

Der Patient zwischen Bevormundung und Selbstbestimmung
Was für die Behindertenbewegung mittlerweile als völlig selbstverständlich gilt, dass Behinderte sich nämlich für ihre Belange als Fachleute in eigener Sache engagieren, das gestehen wir den Psychiatrieerfahrenen immer noch nicht in vollem Umfang zu.
Die Psychiatrieerfahrenen - auch bei ihnen gibt es unterschiedliche Positionen und nicht jede oder jeder, der einmal psychiatrische oder psychotherapeutische Hilfe in Anspruch genommen hat, fühlt sich gleich den Zielen der Psychiatriebewegung verbunden - die Psychiatrieerfahrenen wünschen sich aber gar nicht so sehr eine Verbesserung von medikamentöser Hilfe, sie verstehen ihre „Krankheit“ oder ihr „Anders-Sein“ nicht als genetisch bedingt und medikamentös abzustellen. Sie fordern vielmehr unsere Ideenvielfalt bei der Entwicklung institutioneller und deinstitutioneller Hilfen heraus.
Nachdem man bis weit in die 1970er Jahre die Psychiatrie als „Schutzraum vor“ psychisch kranken Menschen betrachtete, hat die „Enquête“ das historische Verdienst, den Blick gewandelt zu haben. Das war und ist ein mühsamer Prozess, der immer wieder vor hohen Hürden steht. Im Bundesland Nordrhein-Westfalen kann man derzeit exemplarisch die Widerstände in der Gesellschaft beobachten. Mit einem besonnenen und modernen Konzept für eine dezentrale Organisation der Forensik erfährt die dortige Landesregierung eine Welle von Widerstand der betroffenen Anwohner. In Hamburg fordert ein soeben erfolgreich gewählter Politiker die Kastration von psychisch kranken Straftätern. Die tiefsitzende Angst vor dem Abweichenden ist schnell mobilisierbar.
Und auch innerhalb des Systems, also seitens derer, die sich entschieden haben, psychisch Kranken zu helfen, bestehen noch höchst unterschiedliche Bilder von den Patienten. Was ist davon zu halten, dass es immer noch psychiatrische Kliniken gibt, die - mittlerweile sogar konzeptionell gerechtfertigt - Mehrbettenzimmer und Schlafsaalatmosphäre bevorzugen. Wieso sollten gerade psychisch kranke Patienten kein Bedürfnis nach Ruhe und Rückzugsmöglichkeiten haben?
Oder welches Argument gibt es dafür, bei psychiatrischen Patienten Aufklärung und Zustimmung nicht im selben Maß als Grundsatz der Behandlung anzuwenden wie bei somatischen Patienten? Einsicht in die eigenen Krankenakten sollte auch für die psychisch Kranken ein selbstverständliches Recht sein ebenso wie die Erklärung der Behandlung.

Heim ist nicht Heimat
Von vielen Verbänden wird die Unterbringung psychisch kranker Patienten in Heimen als das zentrale Psychiatriethema der Zukunft angesehen.
Einer der wichtigsten Bausteine der Enquête war die Sektorisierung, also die Dezentralisierung des Systems und die Entlassung der Patienten aus der lebenslangen Unterbringung im Heim. Das darauf folgende Bemühen, besonders Langzeitklientient/innen den Weg nach Draußen so schnell wie möglich zu bereiten, stieß auch auf ungeahnte Widerstände. Viele der Menschen hatten mehr als die Hälfte ihres Lebens in der Klinik zugebracht, einige, die die systematischen Morde an geistig Behinderten durch die Nationalsozialisten überlebt hatten, noch länger. Ihnen wurde mit einer Verlegung in eine Außenwohngruppe ein Stück zu Hause weggenommen, indem sie aus ihrem gewohnten Umfeld und ihren innerhalb der Klinik aufgebauten sozialen Beziehungen gerissen wurden. Der Prozess erwies sich als schwieriger als seine Protagonisten zunächst glauben wollten. Die Rückschläge dienten dann aber auch als Vorwand, im Bemühen um eine Deinstitutionalisierung nachzulassen.
Heute ist mit Sicherheit ebenso kritisch die zunehmend kurze Verweildauer der Klienten in den Krankenhäusern zu hinterfragen. Diese auf den ersten Blick scheinbar positive Veränderung ist bei genauerer Betrachtung ein Indiz für den Drehtüreffekt: Zwar bleiben die Menschen kürzer, aber sie kommen auch häufiger wieder.
Klaus Dörner hat mit seiner Untersuchung 1998 nachgewiesen, dass die Aufhebung der Institution möglich ist. Dörner et al. beschreiben die über einen Zeitraum von 15 Jahren währende Entlassung von allen 435 Langzeitpatienten und damit die Auflösung des psychiatrischen Landeskrankenhauses in Gütersloh. Sie funktioniert allerdings nur, wenn begleitende Hilfen ineinandergreifen. Und wenn man bereit ist, um die Ecke zu denken.
Dörners Beispiel hat eine kontroverse Diskussion darüber ausgelöst, wie und warum er und sein Team etwas erreicht haben, was anderen Praktikern als unmöglich und utopisch erscheint. Die vielfältigen Widerstände, die die Forderung nach Auflösung der Heimunterbringung bis heute auslöst, zeigen, dass ein wirklich funktionierendes System nicht nur der Krisenbetreuung, sondern auch der Rehabilitationsbetreuung noch nicht gefunden ist, obwohl es eigentlich von allen gleichermaßen benannt und gefordert wird.
Es ist deshalb zu fragen: Was haben wir erreicht, wo fehlt es konkret an der Umsetzung und wo müssen wir alle - Praktiker, Psychiatrieerfahrene und Angehörige, sowie wir Politiker - vielleicht Mut haben, in neue Richtungen zu denken?

Viele Träger bilden eine Mauer
Für Deutschland wurden in der Psychiatrie-Enquete vor 25 Jahren - wie ich eben beschrieben habe - die wichtigsten Voraussetzungen benannt, um den Wechsel von einer verwahrenden zu einer therapeutisch und rehabilitativ ausgerichteten Versorgung zu erreichen: Der Aufbau bedarfsgerechter ambulanter und komplementärer Hilfeangebote im Lebensumfeld, die Dezentralisierung und Regionalisierung stationärer Hilfen, die Koordination der Hilfen und die Gleichstellung psychisch Kranker mit somatisch Kranken.
Es gibt mittlerweile ein breites Angebot an ambulanten Diensten wie Sozialpsychiatrischen Diensten, tagesstrukturierenden Einrichtungen und arbeitsrehabilitierenden Hilfen. Mit dem zunehmenden Aufbau von betreuten Wohnmöglichkeiten in den verschiedensten Formen wurde der Erkenntnis Rechnung getragen, dass ein selbstbestimmtes Leben mit einem individuellen Wohnbereich beginnt.
Der durch die Enquête gewollte Abbau von Betten im stationären Bereich hat gleichzeitig zu einer wachsenden Zahl von Heimplätzen geführt, so dass wir heute im Bereich der chronisch Kranken ein Verhältnis von 70% in den Heimen und 30 % im Bereich des betreuten Wohnens finden. Hier haben wir noch viel zu tun: Die Verbände rechnen uns vor, dass ca. 90 % aller Mittel der Sozialhilfeleistungen, die für die Wiedereingliederung vorgesehen sind, in stationäre Wohnformen fließen. Das widerspricht aber gerade dem Grundsatz ambulant vor stationär. Das widerspricht vor allen Dingen unserem Bestreben, so viel Selbstbestimmung wie möglich zu gewähren. Wenn Heimbewohner von ihrem Aufenthalt erzählen, wird sehr schnell deutlich, dass das mit Selbstbestimmung, mit Eigenverantwortung nichts mehr zu tun hat.
Warum gelingt es nicht, den längst gefundenen Einsichten Taten folgen zu lassen? Fehlt es am Geld? Wenn es doch nur so einfach wäre!
Eine wichtige Ursache für den Befund, dass immer noch viel zu viele Menschen mit psychischer Erkrankung nicht selbstbestimmt leben können, liegt in der Konstruktion unseres Hilfesystems. Das gegliederte System der sozialen Sicherung in Deutschland hat sich historisch entwickelt. Es hat auch aus der Perspektive der psychisch Kranken viele Vorteile, da mit regionalen Zuständigkeiten auch auf regionale Besonderheiten individuell reagiert werden kann. Die starke Dezentralisierung ermöglicht auch Experimente, sie gibt engagierten Personen vor Ort viele Freiräume. Gleichzeitig ist aber auch und gerade die Psychiatrie von den Schwachstellen unseres Systems betroffen: Unzureichend abgegrenzte und verbindliche Verantwortlichkeiten; Kostenträger schieben die Finanzierungsverantwortung hin und her; Einrichtungsträger müssen betriebswirtschaftlich denken und aus diesem Grund für hohe Belegungszahlen sorgen.
Das von vielen anerkannte Ziel des selbstbestimmten Lebens in eigener Verantwortung ist nicht nur aus der Perspektive der Patienten richtig, es wäre auch volkswirtschaftlich sinnvoll. Es bricht sich aber an der Logik der einzelnen Institution und ist daher nicht zuletzt aus betriebswirtschaftlichen Gründen bislang oft gescheitert. Dies betrifft im übrigen nicht nur die einzelne Einrichtung, sondern auch die verschiedenen Instanzen, die für die Finanzierung zuständig sind, von der Krankenkasse über die Pflegekasse bis zum Sozialhilfeträger. Das, was für den einen Träger eine Entlastung wäre, bedeutet für den anderen eine Mehrbelastung, ohne dass er dafür eine Entschädigung durch den entlasteten Träger bekäme – in der Folge bleibt alles, wie es ist.

Der Fortschritt ist eine Schnecke
Der Gesetzgeber in Deutschland hat in den letzten drei Jahren eine Menge dafür getan, die besonderen Bedürfnisse psychisch erkrankter oder behinderter Menschen gesetzlich zu berücksichtigen. Das betrifft die Institutsambulanzen, die Soziotherapie sowie neue Unterstützungsformen für die Integration in den Arbeitsmarkt. Aber auch hier finden wir Beispiele dafür, dass ein hoch differenziertes System strukturelle Veränderungen nicht unbedingt begünstigt.
Mit der Einführung der Soziotherapie durch die Gesundheitsreform 2000 sollte die ambulante Betreuung aus der Klinik entlassener Patienten durch die Krankenkassen bezahlt werden. Modellversuche haben uns bestätigt, dass die Soziotherapie ein sinnvolles Instrument zur Verhinderung des oben beklagten Drehtüreffekts ist. Mittlerweile sind anderthalb Jahre vergangen, doch die Selbstverwaltung hat bis auf den heutigen Tag noch keine entsprechenden Rahmenrichtlinien verabschiedet. Hintergrund ist sowohl ein Konflikt um die Verteilung finanzieller Ressourcen aber auch Standesdenken und hierarchische Hürden. Obwohl der Gesetzgeber also eine wichtige Neuerung für psychisch kranke Menschen eingeführt hat, können diese die Leistung nicht in Anspruch nehmen.
Gleiches erleben wir ebenfalls bei dem neuen Sozialgesetzbuch IX, mit dem neue Instrumente der Arbeitsmarktpolitik für behinderte Menschen eingeführt wurden. Es ist unbestritten, dass die Beschäftigung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zentral für die Integration behinderter Menschen ist. Für psychisch kranke Menschen wurden in den letzten Jahren besondere Angebote entwickelt: Integrationsfachdienste und Integrationsfirmen sowie Teilzeitfirmen. Im SGB IX wurden - zusammen mit der Gewährung von Arbeitsassistenz - diese erfolgreichen Instrumente gesetzlich als Rechtsanspruch verankert. Das Ziel ist es, dass Vermittlung in Arbeit nicht länger zwangsläufig in einer Werkstatt für behinderte Menschen enden muss. Doch wenige Monate nach Inkrafttreten des Gesetzes zeichnen sich Probleme ab. Für die Integrationsfachdienste sind mit der Zuordnung an die Arbeitsämter neue Zuständigkeiten und Förderbedingungen und damit in der Praxis für psychisch kranke Menschen neue Hürden entstanden.
Die „Enquête“ forderte damals eine enge Verzahnung aller Hilfsangebote. Heute würden wir hinzufügen: Alle Hilfsangebote müssen in beide Richtungen durchlässig sein, stationär, teilstationär, ambulant und umgekehrt. Das Besondere an einer psychischen Erkrankung ist nunmal, dass ihr Verlauf nur schwer vorherzusagen ist, es gibt keine lineare Entwicklung vom Zusammenbruch hin zu einer vollständigen Genesung nach nur vier Wochen. Die Heilungs-Dynamik von Knochenbrüchen, Herzinfarkten und Bandscheibenvorfällen kennt die Seele nicht. Ein Unterstützungssystem muss dies in seinem Angebot berücksichtigen. Bei der Umsetzung dieser Erkennnis stoßen wir an die Grenzen unseres gegliederten Systems. Da für die unterschiedlichen Hilfesysteme unterschiedliche Kostenträger zuständig sind, sind die Patienten oft auf die jeweilige Phantasie und Kompetenz von Sozialarbeitern, Ergotherapeuten oder Ärzten angewiesen, sich im Dschungel von Antragsfristen, Zuständigkeiten und der jeweiligen Gesetzesinterpretation möglichst klug hin- und herzubewegen und dabei die Binnenlogik des jeweiligen Trägers zu überwinden.
Zum bunten Bild der Psychiatrie in Deutschland gehören auch zahlreiche gut laufende Projekte in den Gemeinden und Städten. Sie entstehen zumeist aus dem Engagement von professionellen Helfern zusammen mit Ehrenamtlichen und Angehörigen. Sie nehmen die Ressourcen auf, die sie vorgefunden haben, die Verschiedenheit bietet auch die Möglichkeit, Neues zu entwickeln. Ein verlässliches System ist das allerdings nicht, den psychisch Kranken erwartet je nach Region ein höchst unterschiedliches Angebot.
Es gibt ermutigende Beispiele: In der Region Langenfeld in Nordrhein-Westfalen hat eine vorbildliche Zusammenarbeit aller mit der beruflichen Rehabilitation betrauten Stellen zu deutlichen Erfolgen bei der Integration psychisch Kranker in den Arbeitsmarkt geführt. Klinik, Integrationsfachdienst, Integrationsfirma, Teilzeitfirma, Tagesstätte, Arbeitsamt, Sozialamt, Krankenkassen sowie ein mittelständischer Arbeitgeber am Ort, der Praktikumsplätze und bereits den einen oder anderen Arbeitsplatz bereitgestellt hat. Der Arbeitgeber hat festgestellt, dass die ihm vermittelten Arbeitnehmer engagiert sind und dass aufgrund der guten Vorbereitung durch den Integrationsberater die Arbeitsverhältnisse selten abgebrochen werden. Er berichtet von seinen guten Erfahrungen auf dem nächsten Treffen der Handwerkskammer, so dass sich weitere interessierte Arbeitgeber finden, die zunächst Praktikums-, dann Arbeitsplätze anbieten. Offenbar ist Veränderung möglich und alle Seiten können dabei gewinnen.

Der Weg ist da – wir müssen ihn gemeinsam gehen
Psychiatrie zwischen Markt und Mensch – die Erkundung hat uns gezeigt, dass diesie sich eben nicht nur zwischen zwei Polen bewegt. Manchmal sind es die Menschen selber, die es den psychisch Kranken so schwer machen, weil sie in Vorurteilen und Stigmatisierung verharren. Darüber hinaus holen sich die Betroffenen sowie ihre professionellen Helfer und ihre Angehörigen manche Blessuren an den Wänden der Institutionen. Natürlich mangelt es auch immer wieder am Geld, aber im Grundsatz ist das nicht das entscheidende Hindernis.
Eher wird sogar andersherum ein Schuh daraus: Stellte man alle in den Institutionen Beschäftigten frei, damit sie außerhalb mit der gleichen Arbeitskraft für die da sind, die Begleitung benötigen, dann kann man sehr viel Geld einsparen, das vorher in den Aufbau und die Erhaltung von Institutionen geflossen ist. Und im Ergebnis hätte man tatsächlich ein individuell abgestimmtes System von Hilfe.
Wenn es grundsätzlich möglich ist, wenn Einverständnis zu erzielen ist, dass mehr Menschen außerhalb der Heime leben sollen – dann muss man es ernsthaft anstreben: sich ansehen, an welchen Institutionen-Egoismen die Zusammenarbeit scheitert, Druck auf die Akteure ausüben, immer wieder einzelne gewinnen, dass sie sich beteiligen.
So gesehen, ist die Richtung bekannt, in die die Psychiatrie sich bewegen soll und will. Aber der Weg ist voller Kurven und Hindernisse. Und er verläuft abseits der großen Straßen, wenige interessieren sich für diesen Weg. Einige meinen gar, man muss sich auf diesen mühsamen Weg nicht begeben, man könne ihn vermeiden, indem man die Patienten nur gut genug auf die neuesten Medikamente einstelle.
Das wäre wohl der allererste Schritt: sich verständigen auf Ziele und Prioritäten. Die Psychiatrie hat im deutschen Gesundheitswesen eine randständige Position, gemeinsames Vorgehen ist daher eine fast zwingende Bedingung für den Erfolg. Verstehen Sie mich nicht falsch, natürlich wird und soll es auch in Zukunft noch Kontroversen der Fachleute über den richtigen therapeutischen Weg geben. Aber jenseits dessen gibt es doch ein gemeinsames Interesse an einer starken Vertretung der Psychiatrie gegenüber den anderen Interessengruppen des Gesundheitswesens sowie den verschiedenen Kostenträgern. Von der Psychiatrie kann man im Gesundheitswesen eine Menge lernen. Sie ist nämlich ein gutes Beispiel dafür, dass eine gute Versorgungsqualität nicht von der reinen Geldmenge abhängig ist, die man ins System gibt. Im Gegenteil: Durch eine konsequente Verzahnung der vielfältigen Angebote, durch konsequente Anwendung des Prinzips „ambulant vor stationär“ kann man sehr viele finanzielle Ressourcen einsparen.
In der Psychiatrie gibt es seit langem eine Patientenbewegung und eine starke Organisation der Angehörigen. Hier könnte man dem übrigen Gesundheitswesen etwas vormachen und zeigen, dass moderne Gesundheitspolitik auf Augenhöhe mit den Patienten gemacht werden muss. Das erscheint auf den ersten Blick mühsamer, ist auf den zweiten Blick aber erfolgversprechender. Ein „Welttag der psychischen Gesundheit“ im Jahr 2001 ohne die Betroffenen – das ist, um es milde zu sagen, nicht mehr zeitgemäß.
Die Psychiatrie und die Gesellschaft haben viel gelernt in den vergangenen Jahrzehnten. Dass die Fortschritte an Akzeptanz und Integration labil und gefährdet sind, erleben wir immer wieder in kritischen Situationen. Aber es gibt keine Alternative zum eingeschlagenen Weg, der psychisch kranke Menschen ernst nimmt als Menschen, die mit ihrer Krankheit leben, als Menschen mit einer eigenen Weltsicht und vor allem mit eigenen Bedürfnissen an ihre Lebensgestaltung.


Andrea Fischer, MdB