Enquete der Heime – Politische Voraussetzung zum Umbau des Heimsystems

Referat von Andrea Fischer bei der Tagung Lebenswege e.V. am 26. April 2002 in Berlin

Sehr geehrter Herr Fluck,
lieber Herr Prof. Dörner,
sehr geehrte Damen und Herren,

ich bedanke mich herzlich für die Einladung zur Ihrer Tagung, mit der Sie ein sehr aktuelles und eher verschwiegenes Kapitel unserer Sozialstaatswirklichkeit aufgreifen: Unser System stationärer Betreuung. Dass es auch anders geht, zeigt der Ansatz, den Sie bei LEBENSWEGE gehen. Aus diesem Grund freue ich mich besonders, Ihnen heute zu Ihrem 10-jährigen Jubiläum gratulieren zu können, und wünsche Ihnen weiterhin viel Erfolg in Ihrem Bestreben, Alternativen in der Betreuung und Begleitung behinderter Menschen zu schaffen!

Sie haben mich hier und heute gebeten, einige Ideen zu formulieren, wie von Seiten der Politik eine Reform der Heime unterstützt werden kann. Das ist ein ehrgeiziges Projekt mit vielen Mitspielern, einem raffinierten Spielsystem und zu vielen (zu wenigen?) Schiedsrichtern.

Trotz allem möchte ich doch damit beginnen zu sagen: Die Politik ist in den letzten Jahren nicht untätig geblieben, um den immer wieder beklagten Unzulänglichkeiten in den Heimen und den unterschiedlichen Gründen für eine Heimeinweisung entgegenzutreten.
Wir haben das Heimgesetz novelliert (mehr Transparenz, mehr Mitwirkungsrechte für die Heimbewohner, strengere Heimaufsicht), wir haben in der Pflegeversicherung den Qualitätsgedanken gestärkt. Das neue Sozialgesetzbuch beseitigt – unter anderem mit der Einbeziehung der Sozialhilfeträger in den Kreis der Rehabilitationsträger – Schnittstellen, die immer wieder zu einer verfrühten und unnötigen Heimeinweisung geführt haben. Im SGB IX haben wir darüber hinaus klargestellt, dass niemand gegen seinen Willen von einer Behinderteneinrichtung in eine Pflegeeinrichtung abgeschoben werden darf. Die Wunsch- und Wahlmöglichkeiten haben wir gestärkt. Die Pflegeversicherung und die damit verbundenen Abgrenzungsschwierigkeiten werden sicherlich in der nächsten Legislaturperiode erneut auf den Prüfstein gestellt werden müssen. In der Gesundheitsreform 2000 haben wir die Soziotherapie eingeführt, die Institutionsambulanzen verankert und die Selbsthilfe mit dem § 20 SGB V gestärkt.

Die Novellierung von Pflegeversicherung und Heimgesetz sind allerdings Verbesserungen, die notwendig sind, das Leben für Menschen innerhalb der Institution zu verbessern. Die Schritte, die wir gegangen sind, um eine Heimeinweisung zukünftig zu verhindern und denjenigen Menschen, die heute noch in einem Heim wohnen, möglicherweise eine andere Perspektive ermöglichen zu können, diese Schritte haben wir politisch erst jetzt eingeleitet. Das neue Sozialgesetzbuch IX ist einer der sehr guten und gelungenen Wege in diese Richtung. Neben einer generellen Stärkung der Prinzipien ambulant vor stationär haben wir dort u.a. das Persönliche Budget eingeführt. Zahlreiche Studien und Modellversuche im In- und Ausland haben längst belegt, dass Menschen mit persönlicher Assistenz in ihrem normalen Lebensumfeld wohnen und leben können. Mit dem Persönlichen Budget kann sich jede/r die Hilfe einkaufen, die er oder sie benötigt. Erste Modellversuche sind erfolgreich angelaufen.
Eigentlich – so müsste man denken – ist der Um- und Abbau der Heime nur noch eine Frage der Zeit. So einleuchtend sind die wissenschaftlichen Forschungsergebnisse, so deutlich die Wünsche der dort Wohnenden, und die Alternativen liegen ja auch seit Jahren bestens erprobt auf der Hand.
Warum und auch wozu also gibt es so viele Widerstände? Woher kommen sie und was können wir tun? Wir in der Politik und Sie als Praktiker/innen oder als Einrichtungsträger vor Ort.

Das Prinzip der stationären Wohnform erlangt von verschiedenen Seiten negative Aufmerksamkeit. Gerade in diesen Wochen wieder in die Kritik geraten ist die Heimsituation alter und altersdementer Menschen. Kritisiert werden die Pflegezustände in den Heimen, die unzureichende Aufsicht, die Überlastung des dort arbeitenden Personals.
Wenn wir uns die Situation altersbetagter Menschen anschauen, stellt sich die Frage, warum immer noch die meisten Menschen ihre letzen Jahre in einem Alten- oder Pflegeheim sterben müssen statt zu Hause in ihrer vertrauten Umgebung. Die Perspektivlosigkeit von einem Heimaufenthalt sollten wir nicht hinnehmen. Der Satz: In das Heim geht man, um dort zu sterben, der darf nicht zum alleinigen Handlungsprinzip werden. Um zu sterben, muss man nicht vorher in einem Heim gewesen sein.
Vor mehr als 25 Jahre erschütterten uns die Berichte von psychisch kranken Menschen, die in psychiatrischen Großkliniken aufbewahrt wurden. Prof. Dörner hat uns gerade eindrücklich geschildert, welche Kreativität von Nöten war, in einer Stadt wie Gütersloh 25 Jahre nach den Erkenntnissen konsequent die Forderungen der Psychiatrie-Enquete umzusetzen. Doch da ich als Grüne mit einer ähnlichen Konsequenz gegen jegliche Bemühungen streite, menschliche Klone zu erzeugen, müssen wir langfristig überlegen, wie wir damit umgehen, dass Prof. Dörner und sein Team eben nicht in jeder Stadt und jeder Gemeinde mit seinem persönlichen Einsatz wirken kann.

Ob es um Behindertenheime, um Pflegeheime oder Altersheime geht, im Vordergrund muss das Selbstbestimmungsrecht der Menschen stehen. Für uns muss handlungsleitend sein, für welches Modell sozialer Unterstützung er oder sie sich entscheidet. Im Einzelfall kann es auch sein, dass sich jemand wünscht, in ein Wohnheim zu ziehen. Die Gründe dafür können unterschiedlich sein. Wir haben dies zu respektieren und die Rahmenbedingungen dafür auszugestalten. Das heißt aber auch, dass wir für die flexible Ausgestaltung der Hilfen sorgen müssen. Nahtlose und für die Betroffenen transparente und offene Übergänge von stationären, teilstationären und ambulanten Angeboten sind notwendig.

Bei der Lösung dieser Aufgabe sind die Einrichtungsträger und die Kostenträger nun in besonderer Weise gefragt. Nicht nur belegen deren Schwerfälligkeit die unzähligen Sachverständigenkommissionen, die in den letzten Jahren in Auftrag gegeben wurden, auch beim SGB IX und bei der Gesundheitsreform ist nicht zuletzt mir persönlich die Schwerfälligkeit, die Systemen und Institutionen innewohnen kann, wieder deutlich geworden.

Im Bereich der Arbeit für behinderte Menschen sind wir mit diesen Institutionenhemmnissen bereits bestens vertraut. Gerade als wir versucht haben, die mittlerweile sehr stark und starr gewordene Rolle der Werkstätten für behinderte Menschen klarzustellen gemäß ihrem ursprünglichen Auftrag, Rehabilitation zu leisten, begann der Widerstand der Einrichtungen. Sie müssen wirtschaftlich arbeiten und denken. Aus diesem Grund halten sie ihre engagiertesten und besten Mitarbeiter/innen. Die aber könnten – gerade weil sie so gut sind – längst auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt arbeiten. Natürlich weist jede Institution wortreich von sich, dass sie nach dieser Logik handelt. Das ist es, was es so schwer macht.
Aber nicht nur die einzelnen Einrichtungen sind bisweilen sehr veränderungsresistent. Auch unser gegliedertes Hilfesystem bietet wenig Innovationsoptionen. Ich finde es im Übrigen in der Debatte um die Heimsituation außerordentlich wohltuend, dass von keiner ernst zunehmenden Seite einfach nur mehr Geld ins System gefordert wird. Denn Geld ist hier nicht die entscheidende Frage: Zu einleuchtend ist es, dass das hohe Finanzvolumen vollkommen ausreichend wäre, würde man es eben entsprechend umschichten. Statt rund 90 oder 95 % in den stationären Sektor und nur 5 % der Sozialhilfeausgaben in den ambulanten Sektor (vgl. Dachverband der psychosozialen Hilfsvereinigungen) muss es unser Ziel sein, dieses Verhältnis langfristig umzukehren. Wenn wir es denn tatsächlich alle ernst meinen damit, dass ambulante Lösungen immer Vorrang haben müssen vor stationären.
Ich halte im übrigen gar nichts davon, dass wir versuchen, Schuldige für die von uns allen beklagte derzeitige Heimsituation zu suchen und uns – ein sehr beliebter Wahlkampfsport – wieder gegenseitig mit Vorwürfen der Unzulänglichkeit zu bedenken. Die Verbände gegen die Politik, die Politik gegen die Träger, die Träger gegen die Politik, usw.. Ich denke, wir kennen die Probleme und wir wissen auch um die Lösungsmöglichkeiten. Jetzt ist es an der Zeit, dass sich neue strategische Partnerschaften jenseits der üblichen Rhetorik auftun. Dass wir alle miteinander überlegen, wie wir auch die letzten noch verbliebenen Hürden abbauen können.

Ein mehrdimensionales Krankheitsbild bedingt auch ein Hilfsangebot mit fließenden Grenzen. Dieser Satz klingt so lapidar. Und bedeutet doch in der Praxis: je individueller ein Hilfeansatz sein müsste, desto starrer reagiert das Hilfesystem. Behinderte Menschen, alte, pflegebedürftige Menschen, psychisch kranke Menschen haben nicht nur eine Erkrankung, etwa einen gebrochenes Bein, das man operiert, für eine Zeit ruhig stellt und dann wieder sukzessive trainiert, diese Menschen brauchen flexible Hilfen. Man hat aber vielmehr das Gefühl, je multidimensionaler ein Krankheitsbild – etwa eine psychische Erkrankung oder gar eine Doppeldiagnose – je individueller der Anspruch, desto starrer und systematischer die Begegnung der professionellen Hilfen. Ich komme darauf noch einmal zu sprechen.
Doch bleiben wir bei der Psychiatrie. Prof. Dörner hat von ihr gesprochen, sie feierte vor zwei Jahren ihr 25-jähriges „Enquete“-Jubiläum und an ihr lassen sich m.E. die Schnittstellenprobleme am deutlichsten zeigen.

Eine wichtige Ursache für den Befund, dass immer noch viel zu viele Menschen mit psychischer Erkrankung nicht selbstbestimmt leben können, liegt in der Konstruktion unseres Hilfesystems. Das gegliederte System der sozialen Sicherung in Deutschland hat sich historisch entwickelt. Es hat auch aus der Perspektive der psychisch Kranken viele Vorteile, da mit regionalen Zuständigkeiten auch auf regionale Besonderheiten individuell reagiert werden kann. Eine starke Dezentralisierung ermöglicht auch das „Erfinden“ neuer Wege, denn sie gibt engagierten Personen vor Ort die notwendigen Freiräume. Gleichzeitig ist aber auch und gerade die Psychiatrie von den Schwachstellen unseres Systems betroffen: Unzureichend abgegrenzte und verbindliche Verantwortlichkeiten; Kostenträger schieben die Finanzierungsverantwortung hin und her; Einrichtungsträger müssen betriebswirtschaftlich denken und aus diesem Grund für hohe Belegungszahlen sorgen.
Das von vielen anerkannte Ziel des selbstbestimmten Lebens in eigener Verantwortung ist nicht nur aus der Perspektive der Patienten richtig, es wäre auch volkswirtschaftlich sinnvoll. Es bricht sich aber an der Logik der einzelnen Institution und ist daher nicht zuletzt aus betriebswirtschaftlichen Gründen bislang oft gescheitert. Dies betrifft im übrigen nicht nur die einzelne Einrichtung, sondern auch die verschiedenen Instanzen, die für die Finanzierung zuständig sind, von der Krankenkasse über die Pflegekasse bis zum Sozialhilfeträger. Das, was für den einen Träger eine Entlastung wäre, bedeutet für den anderen eine Mehrbelastung, ohne dass er dafür eine Entschädigung durch den entlasteten Träger bekäme – in der Folge bleibt alles, wie es ist.

Von vielen Verbänden wird die Unterbringung psychisch kranker Patienten in Heimen aus diesem Grund als das zentrale Psychiatriethema der Zukunft angesehen.
1975 gab es die sog. Psychiatrie-Enquete, die zwar keine Enquete-Kommission des Deutschen Bundestages war – Sie sehen, bedeutende Ergebnisse kann man auch ohne die Einrichtung einer formalen Enquete-Kommission mit ihrer institutionellen Schwäche erzielen... – die aber erstmals grundlegende Reformen stationärer Versorgung einforderte und erschreckende Missstände in der Versorgung psychisch kranker Menschen in Krankenhäusern und Heimen aufdeckte. Es dauerte lange, das System umzubauen, und bis heute ist die Psychiatriereform nicht abgeschlossen.
Für dem Umbau der Behinderten, Alten- und Pflegeheime muss uns dieser Prozess in seiner Langsamkeit Warnung und Ansporn zugleich sein, bestimmte Fehler von damals nicht zu wiederholen.

Einer der wichtigsten Bausteine der sog Psychiatrie-Enquête war die Sektorisierung, also die Dezentralisierung des Systems und die Entlassung der Patienten aus der lebenslangen Unterbringung im Heim. Das darauf folgende Bemühen, besonders Langzeitklientient/innen den Weg nach Draußen so schnell wie möglich zu bereiten, stieß auf ungeahnte Widerstände. Viele der Menschen hatten mehr als die Hälfte ihres Lebens in der Klinik zugebracht. Ihnen wurde mit einer Verlegung in eine Außenwohngruppe ein Stück zu Hause weggenommen, indem sie aus ihrem gewohnten Umfeld und ihren innerhalb der Klinik aufgebauten sozialen Beziehungen gerissen wurden. Der Prozess erwies sich als schwieriger als seine Protagonisten zunächst glauben wollten. Die Rückschläge dienten dann aber auch als Vorwand, im Bemühen um eine Deinstitutionalisierung nachzulassen.

Klaus Dörner hat mit seiner Untersuchung aus Gütersloh, wie gerade gehört, nachgewiesen, dass die Aufhebung der Institution möglich ist. Sie funktioniert allerdings nur, wenn begleitende Hilfen ineinandergreifen. Und wenn man bereit ist, um die Ecke zu denken.
Dörners Beispiel hat eine kontroverse Diskussion darüber ausgelöst, wie und warum er und sein Team etwas erreicht haben, was anderen Praktiker/innen als unmöglich und utopisch erscheint. Die vielfältigen Widerstände, die die Forderung nach Auflösung der Heimunterbringung bis heute auslöst, zeigen, dass ein wirklich funktionierendes System nicht nur der Krisenbetreuung, sondern auch der Rehabilitationsbetreuung noch nicht gefunden ist, obwohl es von allen gleichermaßen benannt und gefordert wird.

Es gibt mittlerweile ein breites Angebot an ambulanten Diensten wie Sozialpsychiatrischen Diensten, tagesstrukturierenden Einrichtungen und arbeitsrehabilitierenden Hilfen. Mit dem zunehmenden Aufbau von betreuten Wohnmöglichkeiten in den verschiedensten Formen wurde der Erkenntnis Rechnung getragen, dass ein selbstbestimmtes Leben mit einem individuellen Wohnbereich beginnt.
Der durch die Enquête beabsichtigte Abbau von Betten im stationären Bereich hat gleichzeitig zu einer wachsenden Zahl von Heimplätzen geführt, so dass wir heute im Bereich der chronisch Kranken ein Verhältnis von 70% in den Heimen und 30 % im Bereich des betreuten Wohnens finden.

Das traditionelle System der komplementären Hilfen führt bei einem wechselnden Hilfebedarf immer wieder erneut zu fremdbestimmter Entwurzelung und dem Abbruch von sozialen Beziehungen: Wer eine Wohnung hat, aber eine spezifische Hilfe braucht, der muss seine Wohnung aufgeben, weil Komplexleistungen nur unter stationären Bedingungen zu haben sind. Es folgt der Heimaufenthalt. Wenn der Hilfebedarf dann weniger wird, ein stationärer Aufenthalt auch nicht mehr notwendig wäre, dann muss das Heim natürlich wieder verlassen werden. Und damit stehen die Betroffenen gleich wieder ohne Wohnung da. Eine merkwürdige Situation.

In dem Gutachten des Gesundheitsministeriums für die personenzentrierten Hilfen heißt es : „Einrichtungszentrierte Rehabilitation und Eingliederung wirkt als rehabilitations- bzw. eingliederungsbehindernd, ist deshalb nicht bedarfsorientiert und damit auch nicht wirtschaftlich.“
Es geht darum, die professionelle Hilfe einerseits von Gebäuden der Einrichtung und andererseits von der starren Zuordnung zu nur einem Kostenträger zu entkoppeln. Gleichzeitig muss für die Klient/innen klar sein, dass die Hilfe aus einer Hand erbracht werden. Dazu haben wir im SGB IX die Servicestellen eingerichtet. Es soll sich jemand anderer um die Verhandlungen mit den Kostenträgern kümmern. Und am besten jemand, der sich auskennt. Jemand, der um Hilfe und Unterstützung nachsucht, dem kann man nicht zumuten, sich auch noch um die formaljuristischen Belange kümmern zu müssen. Bürgernähe und Nutzer/innenorientierung sind die Begriffe, an denen wir uns orientieren müssen. Auch an mich sind im übrigen Beschwerden herangetragen worden, dass viele Servicestellen noch nicht reibungslos arbeiteten. Ich kann Ihnen versichern, dass wir jeder konkreten Beschwerde nachgehen und darauf hinwirken, dass die Servicestellen weiter zügig eingerichtet werden und ihrem gesetzlich fixierten Auftrag nachkommen.

Um diese eben beschriebene Verknüpfung von Wohnsituation und Hilfe zugunsten der Selbstbestimmung aufzulösen, müssen wir die Hilfen auf einen individuellen Hilfebedarf ausrichten und darauf achten, dass wir den Hilfebedarf von der Wohnform entkoppeln. Den Anfang haben wir mit dem Persönlichen Budget gemacht. Wir Grüne haben immer das sog. Arbeitgebermodell befürwortet und müssen in der nächsten Legislatur konsequent diese Schritte weitergehen.

Wir alle müssen uns immer wieder vor Augen führen: Die eigene Wohnung ist der Ausgangspunkt und entscheidend für die soziale Verwurzelung, für unsere persönliche Identität, für unsere psychische Stabilität. In unserer Wohnung verwirklichen wir unsere Bedürfnisse nach Schutz, Privatheit, Vertrautheit, Kontinuität, Zugehörigkeit, sie ist unser Ruhe und Rückzugsort.
Ich kann nicht erkennen, wieso das, was eine jede von uns für sich selbstverständlich einfordert, für Menschen, die Unterstützung brauchen, anders sein sollte.
Eine eigene Wohnung ist eine selbstgewählte Lebensform. Ein Mensch, der Hilfe benötigt, hat schon aufgrund dieser Tatsache genügend Fremdbestimmung, als dass man ihm auch noch seiner letzten Wurzeln berauben sollte.

Im BMG-Bericht zu den personenzentrierten Hilfen in der psychiatrischen Versorgung steht der wunderbare Satz: Die Standardisierung von Hilfepaketen ist eine notwendige und eine gute Voraussetzung dafür, dass diese Hilfe an der tatsächlichen Lebenswirklichkeit des Einzelnen vorbeigeht.
In der Wirtschaft ist längst erkannt worden, dass zu viel Standardisierung von Handlungsabläufen weder für die Arbeitszufriedenheit der Beschäftigten noch für das Arbeitsergebnis zuträglich ist. Nachdem man in den Zeiten der Industrialisierung Fließbänder baute und glaubte, allein damit die Massenproduktion beschleunigen zu können, wird heute – neben dem Einsatz vielfältiger Technik – mit guten Gründen sehr viel mehr Wert darauf gelegt, dass die Beschäftigten auch Einfluss auf die Herstellung sowie Verantwortung für das von ihnen gefertigte Produkt übernehmen: aktive Teilhabe und Teilnahme an den Abläufen ist Voraussetzung solch einer produktiven, kreativen Arbeitszufriedenheit. Warum diese einfachen, modernen Ziele nicht auch auf die Heim- und Pflegesituation anwenden?

Gemeindepsychiatrie bedeutet: Integration in die Gemeinde und Befähigung der Gemeinde zur Integration. Ausgrenzung in ein Heim, eine Klinik oder Anstalt führt nicht nur dazu, dass der hilfebedürftige Mensch sich aus der normalen Umgebung entfremdet, sondern die Umwelt lernt auch nicht, mit Menschen umzugehen, die „anders“ sind, die verstören oder eben einfach nur ein Mehr an Unterstützung benötigen. Heime machen nicht nur unglücklich, sie machen vor allen Dingen unmündig. Das Wegsperren, Aufheben, Bewahren in einer Institution führt zum Verlust sozialer Rollen, verstärkt Passivität und Rückzug. Deren Ursachen liegen in der Besonderheit der „totalen Institution“ und gehen einher mit universeller Reglementierung, erzwungener Untätigkeit, sozialer Isolation, Stigmatisierung, Verarmung, Verhinderung von Privatsphäre. Menschen begegnen im Heim anderen, mit denen sie in frei gewählten Lebenszusammenhängen keinen Kontakt gesucht hätten, nichts zu tun haben wollen, sie müssen sich ihr Zimmer teilen, sie müssen sich die Tagesordnung teilen, ihre Kontakte sind aufgezwungen.
Damit möchte ich auch gleich einem Argument entgegentreten, das gegen Klaus Dörners Entinstitutionalisierung immer wieder gerne eingewandt wird: Die Menschen, die in einem Heim sind, würden sonst völlig verwahrlost und vereinsamt auf der Straße leben. Nein! Denn konsequente Entinstitutionalisierung bedeutet nicht, dass wir keine Unterstützung mehr bereit stellen sollen. Wir sollen die Menschen nicht alleine lassen. Wir brauchen nur keine Mauern um sie herum aufzubauen. Hilfe ist eine Dienerin.

Wenn wir das Heim nicht wollen und gleichzeitig konstatieren, dass die Familien auch nicht das alleinige Zukunftsmodell für ambulante Unterstützung sein können und m.E. auch nicht sein sollen, dann brauchen wir neue Formen der Hilfe. Der Ruf nach bürgerschaftlichem Engagement wird laut. Doch sollten wir immer mitdenken, dass bürgerschaftliches Engagement zwar von Seiten des Staates zu fördern ist, es lässt sich aber nicht einfordern. Viele ehrenamtliche Helfer/innen kümmern sich heute schon, unterstützen Familien mit einem behinderten Mitglied. Wir dürfen sie dabei nicht alleine lassen. Der Spagat wird darin bestehen, Hilfsoptionen zu institutionalisieren, ohne sie aber zu einer Institution zu machen. Keine Unterstützung für Mauern, sehr wohl aber für Menschen.

Mir persönlich ist die Frage der Einrichtung einer Enquete-Kommission nicht das entscheidende Kriterium. Enquete-Kommissionen haben ihre strukturellen Eigengesetzlichkeit einschließlich ihrer Barrieren. Für mich ist es notwendig, dass wir die Situation in den Heimen konsequent im Blick behalten, dass wir die gemachten ersten Schritte beharrlich weitergehen, dass wir uns an den Bedürfnissen der behinderten und hilfebedürftigen Menschen orientieren. Um uns alle darauf noch einmal hinzuweisen kann die Einrichtung einer Enquete möglicherweise das richtige Zeichen sein.