Reich und gesund, arm und krank - Gesundheitspolitik als Gerechtigkeitsfrage

Vortrag beim sozialpolitischen Aschermittwoch in Essen, 5.3.2003

Herr Bischof Grawe, Herr Vize-Präses Schneider, Frau Coenen-Marx, sehr geehrte Damen und Herren,

mit der Wahl des Themas für den diesjährigen Aschermittwoch sind Sie mittendrin in einer aktuellen Diskussion. Seit Wochen werden wir mit Reformvorschlägen für das Gesundheitswesen traktiert, viele weitere werden folgen, schlussendlich wird vermutlich nur eine bescheidene Zahl davon Realität. Wären wir zur Zeit nicht vollkommen gefangen genommen von einer anderen, ungleich größeren Herausforderung, würde diese Diskussionen sicher viel hitziger geführt.

Nicht nur die schiere Menge der Wortmeldungen ist ein Indiz dafür, dass wir ein echtes Problem haben. Die Fakten sind lange bekannt, ich will sie darum nur noch einmal kurz in Erinnerung rufen: Der demografische Wandel setzt das Gesundheitswesen auf der Einnahmen- wie auf der Ausgabenseite unter Druck, der medizinische Fortschritt und unsere steigenden Ansprüche tun das ihre zu einer Ausweitung der Kosten, die Finanzierungsbasis der GKV ist durch Arbeitslosigkeit, die alternde Gesellschaft und durch politische Entscheidungen in den letzten Jahren stetig schwächer geworden.

Jeder neue Anlauf zu Reformen wird von einer alarmistischen Rhetorik begleitet – und das seit mehr als 25 Jahren. So lange schon gilt das Gesundheitswesen als Sorgenkind. Gemessen daran erfreut es sich einer erstaunlich robusten Gesundheit. Dazu haben sicher auch die rund 15 größeren Reformpakte in diesen Jahren beigetragen, von den unzähligen kleineren Operationen ganz zu schweigen.
Auf jeden Fall aber haben die Diskussionen und die Maßnahmen all dieser Jahre ein wenig reformfreundliches Klima bewirkt. Das liegt natürlich zum einen in der Natur des Gutes, mit dem wir es hier zu tun haben – wenn es um Gesundheit geht, neigen wir alle zur Ängstlichkeit und Übervorsicht. Aber es liegt auch daran, dass in wachsendem Masse das Wort Gesundheitsreform mit Verschlechterungen zusammengedacht wurde, also weniger Leistungen, mehr zusätzliche Zahlungen mehr Druck auf Ärzte, Schwestern und andere dort Tätige.

Ob das Gesundheitswesen gerecht gestaltet ist, war dabei immer ein wichtiges Thema. Der Vorwurf der sozialen Ungerechtigkeit ist immer wieder erhoben worden. Und auch bei künftigen Veränderungen wird die Frage der Gerechtigkeit entscheidend sein. Aber was ist gerecht heute in der Gesundheitspolitik, welche Maßstäbe legen wir an? Darüber möchte ich mit Ihnen heute einige Gedanken teilen.

Ich habe mich in den letzten Jahren immer wieder mit der Gesundheitspolitik in anderen Ländern beschäftigt. Und je mehr ich mit anderen Ländern verglich, umso bewusster wurde mir, wie stolz wir auf unser solidarisches System sein können. Die große Leistung des deutschen Gesundheitssystems besteht darin, dass Menschen jede Behandlung bekommen, die sie brauchen, unabhängig von ihrem Einkommen. Und dass umgekehrt niemand befürchten muss, an den Kosten zur Behandlung einer Krankheit arm zu werden. Nur sehr wenige Menschen sind von dieser Errungenschaft ausgeschlossen, allein das ist im Vergleich mit anderen Ländern bemerkenswert. Diese gesundheitliche Versorgung tragen wir solidarisch, neunzig Prozent der Bevölkerung sind Mitglied dieser Solidargemeinschaft, in die die Menschen nach ihrer Leistungsfähigkeit einzahlen.
Wir sollten uns das immer wieder dankbar vergegenwärtigen. Und ich möchte vorschlagen, dass das der Ausgangspunkt für jedwede Überlegung zu Reformen ist – dass wir diesen Kern erhalten wollen: Jeder bekommt die notwendige Hilfe und er wird bei der Bezahlung nicht überfordert. Das ist die Solidarität, die wir untereinander üben wollen.
Aber Solidarität ist keine Einbahnstraße, auf der der einzelne von den anderen fordern kann. Dem Recht auf die Unterstützung der Gemeinschaft korrespondiert die Pflicht, einen Beitrag zur Aufrechterhaltung dieser Solidarität zu leisten.

Kritisch wird es, wenn wir bestimmen wollen, auf wie viel Unterstützung wir ein Recht haben und wie genau unsere Pflicht zum eigenen Beitrag aussieht. Diese Frage stellt sich heute zugespitzter als früher: All die eingangs genannten Faktoren bewirken das, und außerdem sind uns einfache, schmerzlosen Wege verstellt aufgrund der allgemeinen wirtschaftlichen und fiskalischen Lage.
Wir müssen also die Frage nach Rechten und Pflichten innerhalb des Systems beantworten. Unter veränderten Bedingungen müssen wir die Balance zwischen Solidarität und Eigenverantwortung bei der Gesundheitsversorgung neu bestimmen, wenn wir unser solidarisches System zukunftsfest machen wollen.

Eigenverantwortung – das ist ein Reizwort. Zu oft wurde es verwendet von den Feinden des Sozialstaats, zu oft bedeutete es einfach einen tiefen Griff ins Portemonnaie, als dass man darüber heute noch unbefangen reden könnte. Aber trotzdem ist es falsch, auf die Forderung nach Eigenverantwortung reflexhaft zu reagieren und sie mit sozialer Ungerechtigkeit gleichzusetzen.
Denn Solidarität ist eben kein Gegensatz zum Gedanken der Eigenverantwortung. Solidarität ist materiell, aber auch ideell auf das verantwortliche Verhalten der einzelnen angewiesen. Wer spürt, dass sein Nächster sich der Solidarität entzieht – sei es finanziell, sei es durch unnötiges Verlangen oder Erbringen von Leistungen -, der zweifelt am Solidarsystem. Sein Gerechtigkeitsempfinden wird gestört. Findet das dauerhaft statt und wird vielfach wahrgenommen, dann erodiert die Zustimmung zum solidarischen System, es verliert seine Legitimation. Dann ist der Sozialstaat wirklich in Gefahr!
Was bedeutet diese Solidarität im Gesundheitswesen? Eben nicht nur die angemessene Beitragszahlung, sondern ebenso der verantwortliche Umgang mit der eigenen Gesundheit, der eigenverantwortliche Verzicht, das System zum eigenen Vorteil auszunutzen und sich auf Kosten der Solidargemeinschaft Vorteile zu verschaffen. Ein solches Verhalten ist die Voraussetzung dafür, dass das Solidarsystem funktioniert.

Deshalb darf man sich nicht einschüchtern lassen davon, dass der Begriff der Eigenverantwortung als Kampfbegriff der Sozialstaatsfeinde verwendet wird. Eigenverantwortung ist das notwendige Pendant zur Solidarität. Es gilt, ihn neu zu betrachten und zu sehen, was daraus für die Gestaltung des Systems folgt. Und in unserer komplexen Gesellschaft sind moralische Appelle allein nicht genug, sondern es müssen institutionelle Strukturen und Regeln gefunden werden, damit das gelebt wird und gelebt werden kann.

Ebenso müssen wir uns den Leitbegriff Gerechtigkeit noch einmal genauer ansehen. Wir haben uns daran gewöhnt, dass bei jeder Veränderung, die Eigenverantwortung voraussetzt, gleich das Ende des Sozialstaats beschworen wird. In gewisser Hinsicht ist der Vorwurf der sozialen Ungerechtigkeit damit auch zu einem Kampfbegriff geworden, der jede Debatte im Keim erstickt.

Das ist deshalb falsch, weil gerade wer den Sozialstaat erhalten will, zur Veränderung bereit sein muss. Wir brauchen Mut, genauer hinzusehen und zu fragen, wo es Anpassung braucht. Gerechtigkeitskriterien sind nicht ewig in Stein gegossen. Wo sich die Gesellschaft verändert, kann, was gestern als sozial gerecht galt, heute zu neuen Ungerechtigkeiten führen. Lassen Sie mich beispielhaft auf einige Fragen hinweisen:

Die Gesetzliche Krankenversicherung verteilt in erheblichem Maße um durch die Beitragsregelungen, deren Voraussetzungen haben sich aber im Lauf der Zeit geändert. Die demografische Veränderung der Gesellschaft zusammen mit der veränderten wirtschaftlichen Situation der älteren Generation wirft Fragen auf gegenüber der Behandlung der Rentner in der GKV, deren Beiträge in erheblichem Masse von der jüngeren Generation getragen werden. Eine andere Frage betrifft die beitragsfreie Versicherung: Würde es unserem heutigen Verständnis von Gerechtigkeit nicht eher entsprechen, die Mitgliedschaft in der GKV immer an einen Beitrag zur Solidargemeinschaft zu koppeln, der entweder durch Erwerbsarbeit oder durch Pflege oder durch Kindererziehung erbracht wird? Es scheint mir auch fällig, danach zu fragen, ob die sozialpolitischen Leistungen, die im Laufe der Jahrzehnte der Krankenversicherung zugewiesen wurden, nicht von allen zu finanzieren sind, entweder durch eine Bürgerversicherung, in der alle Mitglied sind, oder indem die Leistungen durch Steuern finanziert werden.
Auf der Leistungsseite hat sich im Laufe der Jahrzehnte ein Verständnis von Gerechtigkeit entwickelt, das ebenfalls kritische Anfragen verdient. Folgt aus unserem Verständnis von Solidarsystem, dass jeder unbegrenzte Ansprüche hat? Folgt daraus, dass man die Versicherung auch für kleine Probleme beanspruchen darf? Oder ist nicht vielmehr die Voraussetzung der Solidarität, dass sie nur dann abgefragt wird, wenn man alleine nicht weiter kommt?

Lassen Sie mich zwei Beispiele nennen. Da ist zum einen die Debatte um den Zahnersatz und die Zahnbehandlung. Jeder Versuch, hier mehr Eigenverantwortung einzuführen, stößt auf den Einwand, dass man dann in Zukunft die sozial Schwachen an ihren Zähnen erkennen könne. Heißt im Klartext, dass sich dann nur noch die Wohlhabenden gute Zahnbehandlung leisten können. Aber ist das nicht ein Argument aus einer anderen Zeit? Inzwischen wissen wir, dass es einen sehr engen Zusammenhang von Vorsorge und Zahngesundheit gibt. Dadurch lassen sich viele Zahnkrankheiten vermeiden. Dafür müsste man investieren, viel mehr als heute und sich viel zielgerichteter an die sozial schwachen Bevölkerungsschichten wenden. Aber wenn diese Voraussetzungen geschaffen sind - können wir dann nicht über mehr Eigenverantwortung, die eben auch einen Anreiz zur Vorsorge setzt, sprechen?

Mein zweites Beispiel hat in den letzten Tagen für Aufsehen gesorgt: die Pflegeversicherung, eine große sozialpolitische Errungenschaft. Aber sie als Versicherungsleistung zu konzipieren, ging schon damals von veralteten Vorstellungen und der Ideologie aus, dass nur, was als Versicherung konstruiert ist, Rechte gibt. Diese Missachtung der Rechtsposition des Bürgers gegenüber dem Staat hat zu einem System geführt, das den einen zu wenig und den anderen zu viel gibt. Es ist nicht zielgerichtet und damit verschwendet es auch Geld, weil es nicht ausreichend zu den Schwachen kommt. Ein Leistungsrecht, das Einkommen prüft, wäre vermutlich fairer. Nicht zurück zum Status quo ante, zur Sozialhilfe, aber die Frage der persönlichen Leistungsfähigkeit kann unter Bedingungen begrenzter Mittel nicht ausgeblendet werden. Oder finden Sie, wir können uns eine Erbenschutzversicherung heute leisten?.

Dies sind Anfragen an unseren Gerechtigkeitsbegriff, den wir schärfen müssen mit Blick auf die Veränderungen sowohl unsere Werte als auch materieller Bedingungen. Ich schlage außerdem vor, ganz genau hinzuhören, wenn die Forderung nach Gerechtigkeit im Gesundheitswesen vorgebracht wird. Manchmal sollen mit diesem wichtigen und positiv besetzten Wort auch andere Motive verdecken werden. Wird da wirklich für die Schwachen und die Armen gekämpft? In der Auseinandersetzung um Zuzahlungen, zum Beispiel, werden immer die Schwachen ins Feld geführt, als könnte man nicht Härtefallregelungen konstruieren. Auch auf Seiten der Leistungserbringen ist das Argument immer mit Vorsicht zu behandeln, vielleicht besteht die soziale Ungerechtigkeit nur in einer Einschränkung ihrer ökonomischen Handlungsfreiheit. Der inflationäre Gebrauch der Warnung vor Ungerechtigkeit muss einen einfach skeptisch machen – denn dass ganz Deutschland aus Schwachen und Armen besteht, ist doch sehr unwahrscheinlich.

Und noch etwas muss uns nachdenklich machen: Dass die Gerechtigkeit und die Armen in den Diskussionen über die Strukturen der GKV gerne ins Feld geführt werden, was aber in auffälligem Kontrast zur Ignoranz gegenüber den wirklich wirksamen Hilfen für die Armen und die Schwachen in unserer Gesellschaft steht.
Denn selbstverständlich besteht ein Zusammenhang zwischen sozialem Status und Gesundheitszustand, ebenso gibt es randständige Gruppen, die unsere Solidarität brauchen.

Aber die gesundheitliche Situation armer Menschen hängt nur zu einem geringeren Teil von der Krankenversicherung ab (SVR Gesundheit schätzt einen Einfluss zehn bis vierzig Prozent), vor allem hängt sie von ihren Lebensbedingungen ab, von der Umwelt und von ihrer Lebensführung. Das sind komplexe Zusammenhänge, die auch nur in mühsamen und kleinteiligen Schritten mit umfassenden Konzepten zur Gesundheitsförderung verändert werden können. Da liegt der Schlüssel, wenn man wirklich Anteil nimmt am Schicksal der Schwachen unter uns. Es gibt inzwischen viele Initiativen zur gezielten Gesundheitsförderung, das ist ermutigend. Aber es ist auffällig, dass es nicht die gleichen Akteure sind, die sonst unter Berufung auf soziale Gerechtigkeit Regeln für das Gesundheitswesen aufstellen. Bis heute ist wenig gemacht worden mit den Mitteln für Prävention, die seit dem Jahr 2000 zur Verfügung stehen – sie waren nämlich mit der Bedingung verbunden, dass diese Programme besonders sozial benachteiligten Gruppen zugute kommen sollen.

Statt dessen aber wird von interessierter Seite immer wieder die vermeintliche Vorzugsbehandlung von Sozialhilfeempfängern zum Thema gemacht. Sie werden benutzt in den politischen Kämpfen um die Krankenversicherung. Immer wieder soll angebliche Besserbehandlung von Sozialhilfeempfängern beweisen, wie ungerecht unser System ist. Sie werden als Abzocker denunziert. Dabei ist das Gesetz eindeutig und wenn es dennoch zu einer Vorzugsbehandlung kommen sollte, dann zum Nutzen eines Arztes, der mehr abrechnen will. Sozialhilfeempfänger gehören in die GKV – das gelingt im Finanzstreit zwischen Kommunen und Bund aber schon seit vielen Jahren nicht.

Obdachlose und illegale Immigranten fallen aus allen institutionellen Netzen heraus – gäbe es nicht viele christliche und andere Initiativen, die sich um sie kümmern, so stünde es noch viel schlechter um sie. Das ist ein ermutigendes Beispiel für Bürgerengagement und praktische Solidarität. Trotzdem muss überlegt werden, wie man diese Hilfen stützen und verstetigen kann, zum Beispiel mit Notfallfonds. Aber auch das ist ein Anliegen, das in der gesundheitspolitischen Debatte selten geäußert wird.

Zur Gerechtigkeit gehört auch Beteiligungsgerechtigkeit – gerade wenn es um ihre Gesundheit geht, müssen die Menschen mitreden und –entscheiden können. Aber genau darum steht es schlecht in unserer Gesellschaft. Offene und leicht zugängliche Beratungs- und Unterstützungsmöglichkeiten sind entscheidend, gerade für die Schwächeren in unser Gesellschaft, die ihre Anliegen nicht so stark vertreten, die ihre Fragen nicht so gut formulieren können. Mehr Information ist auch eine Voraussetzung für eigenverantwortliches Handeln. Diese Fähigkeiten sind ungleich verteilt – wem die soziale Gerechtigkeit ein Anliegen ist, der muss hier über Veränderungen nachdenken.

Meine Damen und Herren,
wie Gerechtigkeit im Gesundheitswesen hergestellt werden kann, ist täglich eine Herausforderung. Ich habe heute einige Fragen gestellt, längst nicht alle beantwortet. Aber ich hoffe, ich konnte Ihnen mein Grundanliegen überzeugend darlegen: Dass wir bereit sein müssen, die Balance von Solidarität und Eigenverantwortung neu zu denken. Dass wir kritisch sein sollten gegenüber der reinen Verteidigung des Status quo. Und dass wir eine größere Sensibilität dafür entwickeln müssen, wer unsere Solidarität braucht und was wir dafür tun müssen.