Aufbruch in den Markt

Rede zum 25jährigen Jubiläum GSD Gesellschaft für Systemforschung und Dienstleistungen im Gesundheitswesen mbH, Berlin

Sehr geehrte Damen und Herren,
vielen Dank für die Einladung, heute hier zu Ihnen sprechen können. Ich habe diese Einladung gerne angenommen, weil der runde Geburtstag der GSD in meinen Augen wirklich ein Grund zum Feiern ist. Die GSD war seit ihrer Gründung ein Pionier für Dienstleistungen rund ums Krankenhaus und konnte unter wechselnden Bedingungen immer wieder ihre starke Rolle behaupten. In gewisser Hinsicht hat die GSD all die Veränderungen, die die Krankenhauslandschaft in den vergangenen Jahrzehnten mitgemacht hat, selber erfahren und dabei auch noch aktiv gestaltet. Im deutschen Gesundheitswesen sind die Potentiale, die in moderner Kommunikationstechnologie liegen, mit einiger Verzögerung erst genutzt worden – an der GSD hat das gewiss nicht gelegen. Im Gegenteil haben Ihre integrierten Lösungen dazu beigetragen, dass Widerstände überwunden werden können.

Vor einigen Jahren sind Sie eine Tochter des Helios-Konzerns geworden und gehören damit zu einem der größten und modernsten Krankenhausunternehmen, das sich frühzeitig den Veränderungen im Markt gestellt hat. Da sind zwei innovative Partner zusammen gekommen, die gut zu einander passen und voneinander profitieren können.

Alles noch gar nicht so lange her

Sie haben mich eingeladen mit der Erwartung, dass ich auch vor dem Hintergrund der eigenen Erfahrungen über die Veränderungen des Gesundheitsmarkts und insbesondere des Krankenhausbereichs einige Gedanken äußere.

Auch wenn meine Amtszeit verhältnismäßig kurz war, habe ich doch heute, im Rückblick, den Eindruck, dass ich zu einer Zeit handeln konnte, die den Beginn tiefgreifender Veränderungen markierte. Von heute betrachtet würde ich sagen, dass viele Schritte, die ich damals mit Gesetzen und anderen Aktivitäten eingeleitet habe, längst überfällig waren – von der stärkeren Einbindung der Pflegekräfte in Entscheidungen über die Beteiligung von Patienten bis hin zur Einführung der DRGs. Wie sich vielleicht einige von Ihnen noch erinnern werden, traf ich auf weit verbreiteten Widerstand. Zu den vielen folkloristischen Elementen, von denen der Protest geprägt war, gehörte eine Inititative der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft, die baute im Sommer 1999 eine ganze Eiswand vor dem Reichstag aufbaute, damit ich endlich meine Positionen änderte. Um bei diesem Beispiel zu bleiben: Selbst die DKG wusste damals schon nicht mehr so recht, w i e ich denn genau meine Position hätte verändern können. Denn die Einführung der DRGs wollten doch viele ihrer Mitglieder selber, über die Form gab es innerhalb des Verbands viel mehr Kontroversen als mit der Politik. So blieb ein absurder Streit um Übergangsfristen, die inzwischen den schönen Namen der Konvergenzphase erhalten haben. Wie vermutlich einige von ihnen wissen, war ich ja damals ohne langjährige gesundheitspolitische Erfahrung ins Amt gekommen und war geradezu schockiert als ich schließlich begriff, wie das Entgeltsystem in deutschen Krankenhäusern funktionierte. Als ich das erste Mal mit der Forderung nach einer mindestens zehnjährigen Übergangsfrist konfrontiert wurde, war ich als Ökonomin schon ziemlich erstaunt, dass Unternehmen so lange brauchen könnten, bis sie einen Preis für ihre Leistung ermitteln können.

Mit bloß sechs Jahren Abstand kommt mir das heute vor wie aus einer vollkommen anderen Zeit. So viel ist in der Zwischenzeit geschehen. Niemand stellt mehr ernsthaft die DRGs in Frage, auch die letzten haben die Strategie des hinhaltenden Widerstands aufgegeben. Stattdessen allenthalben konstruktive Arbeit an der Einführung. Mehr noch: Auch dem letzten Widerständler ist klar, dass DRGs mehr von einem Krankenhaus verlangen als nur eine neue Abrechnungssoftware, sondern dass sich der gesamte Krankenhaussektor verändern wird. So machen sich immer mehr Krankenhäuser aktiv auf den Weg, ihr Haus und sein Angebot den neuen Anforderungen anzupassen

Deutschland auf dem Weg zum Gesundheitsmarkt

Ich möchte gleich noch mehr zur Entwicklung im Krankenhaussektor sagen. Aber gestatten Sie mir davor einen kleinen Einschub zur allgemeinen Entwicklung im deutschen Gesundheitswesen.

Für Jahrzehnte galt als Dogma der Deutschen Gesundheitspolitik, dass Gesundheit keine Ware sein dürfe und der Markt ein Teufelswerkzeug in diesem Bereich sei. Immer noch – das werden wir im kommenden Wahlkampf ständig hören - wird nicht gerne über Wettbewerb im Gesundheitswesen gesprochen, mit warmen Worten von Solidarität und Gerechtigkeit will man dem ausweichen. De facto hat aber längst eine andere Entwicklung eingesetzt: Ärzte büxen ihren KVen immer öfter aus, sie igeln und machen integrierte Versorgungsverträge, die Apotheker führen einen hilflosen, manchmal geradezu rührenden Kampf gegen den Internethandel und werden doch ihre mittelalterlichen ständischen Sonderregeln verlieren, Patienten werden immer selbstbewusster und informiert und stellen immer höhere Ansprüche an die Dienstleister im Gesundheitswesen, sie wollen es nicht mehr mit „Leistungserbringern“ im alten Stil zu tun haben.
Nicht nur führen all diese Entwicklung zu einer Veränderung des Systems, machen es offener und durchlässiger und erlauben mehr Kreativität – überdies führen sie dazu, dass die Anfrage an die Legitimität alter Strukturen immer lauter werden wird. Eine Folge dieser Entwicklung ist es auch, dass die sog. Leistungserbringer-Seite nicht länger ihre Pfründe gegen die Politik verteidigen kann. Vermutlich war meine Amtszeit die letzte eines deutschen Gesundheitsministers, in der sie sich noch als Lobby der Patienten geben und erwarten konnten, dass dahinter ihr Eigeninteresse verborgen blieb. Viel differenzierter ist die Argumentation geworden, leiser und konstruktiver. Sicher – für den Zuschauer sind die großen Show-downs auf Ärztetagen natürlich unterhaltsamer. Aber unter dem Strich ist es eine positive Entwicklung.

Es ist gut, dass es so ist, aber nicht genug. Obwohl immer mehr Weichen in Richtung Markt gestellt werden, stellt sich die öffentliche Diskussion dem nicht. Markt und Gesundheit, das macht den Menschen Angst. Deshalb werden wir in den nächsten Wochen auch wieder erleben, wie die Politik Zuflucht bei den warmen Worten sucht. Dabei ist doch das wirklich aufregende Thema, wie man den Wettbewerbsmechanismus sinnvoll für eine Entwicklung hin zu Qualität und Wirtschaftlichkeit nutzen und zugleich negative Folgen vermeiden kann.
Denn es ist ja nicht nur irrational, wenn Menschen fürchten, dass vom rauen Wind des Marktes Zuwendung und Empathie gleich mit weggeweht werden könnten. Es ist ja nicht nur schwarzmalerisch, wenn auch das Gegenteil der angestrebten Wirkungen für möglich erachtet wird, schließlich handelt es sich weiterhin um einen Anbieter-dominierten Markt mit asymmetrischen Informationen für die „Käufer“. Geboten ist also das Nachdenken über intelligente Regulierungen, die Potential entfalten und negative Wirkungen verhindern. Und Solidarität mit den Schwachen ist dabei eine zentrale Bedingung, die erfüllt sein muss – nicht aber ein wohlfeiles Argument gegen jede wettbewerbliche Komponente.

Der Krankenhausmarkt – Segeln ganz hart am Wind

Lange sah es so aus, als sei es vor allem der Krankenhaussektor, der sich dem Markt verweigere. Heute ist aber klar, dass die letzten Dinosaurier des Ständischen die niedergelassenen Ärzte sind, wohingegen die Krankenhäuser sich mit Riesenschritten in die neue Zeit aufmachen.

Nicht für alle wird das eine gute Zeit werden: Der Prozess der Marktanpassung wird Überangebot abbauen. Schätzungen über den Rückgang der Anzahl der Klinika schwanken zwischen 15 und 30 Prozent. Das werden vor allem kleine und nicht-spezialisierte Häuser sein. Die Dimension des Bettenabbaus gibt – nicht zuletzt angesichts der Tatsache, dass er trotz demographischen Wandels mit immer mehr älteren und kranken Menschen möglich ist – eine Vorstellung vom Ausmaß des Überangebots und der Unwirtschaftlichkeit, die wir uns lange geleistet haben. Mich macht es zornig, wie lange wir mit romantischen Ideen vom kleinen Vollversorger in der Kleinstadt, der gegen Kürzungspläne verteidigt werden muss, weil dort doch schon die Kinder der Honoratioren, unnötig viel Geld ausgegeben haben, das wir anderswo hätten sinnvoller einsetzen können. Viel zu lange haben wir zugelassen, dass das Argument, etwas sei finanzierenswert, weil es einem guten Zweck diene, Gewicht hatte. Gut gemeint ist gerade in der Sozialpolitik eben nicht gut getan.

Und es wird sich nicht nur die Zahl der Häuser verändern, es wird sich auch die Struktur des Marktes ändern. Das Verhältnis zwischen privaten, öffentlichen und frei-gemeinnützigen Trägern wird sich deutlich verschieben zugunsten der privaten Träger. Vermutet wird, dass der Bettenanteil von privaten Häusern in den kommenden zehn Jahren auf 40 bis 45 Prozent insgesamt steigt, was einem Markanteil von 20 bis 25 Prozent entsprechen dürfte. Dazu kommt ein erheblicher Investitionsbedarf, der entstanden ist aus einer seit Jahren bestehenden Unterfinanzierung seitens der Länder, die ihren Verpflichtungen längst nicht mehr nachkommen können, verstärkt wird dieser Bedarf durch die notwendigen Umstrukturierungen, damit sie überhaupt wettbewerbsfähig sein können.

Ich hoffe, Sie halten mich nicht für nachtragend, wenn ich kurz darauf zurück komme, dass ich im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 versucht habe, die monistische Krankenhausfinanzierung durchzusetzen. Nicht erst vor dem Hintergrund der Finanzlage von Ländern und Krankenhäusern im Jahr 2005, auch damals war schon absehbar, dass die Länder in großem Maß die notwendigen Investitionen nicht würden leisten können. Schon damals habe ich nicht verstanden, warum die Ländergesundheitsminister so hartnäckig ihre Hoheit über den Landeskrankenhausplan verteidigten, die Zeiten, in denen man sich mit Klinikeröffnungen Freunde und Reputation verschaffen konnte, waren doch damals schon vorbei. Vor diesem Hintergrund erscheint es mir als eine Ironie der Geschichte, dass mittlerweile die normative Kraft des Faktischen eine monistische Finanzierung immer mehr zur Regel werden lässt. Es gibt keinen Anlass zur Vermutung, dass sich die Finanzkraft der Länder in den kommenden Jahren erkennbar erholen wird. Also wird die Bedeutung privaten Kapitals steigen. Je weiter die Marktanpassung durch DRGs vorangeht, umso niedriger die Markteintrittsbarrieren auch für ausländische Investoren.

Das zähe Verteidigen der Krankenhäuser und ihrer Beschäftigten gegen all diese Veränderungen hat das Gegenteil vom Beabsichtigten erreicht. Heute sind viele Häuser schlicht unverkäuflich und werden vielleicht eines Tages einfach geschlossen, die Mitarbeiter stehen dann auf der Straße. Oder sie werden am Schluss doch privatisiert, müssen aber unter Druck viel schlechtere Bedingungen akzeptieren, als wenn sie sich in besseren Zeiten auf Verhandlungen eingelassen hätten. Man kann sagen, dass die Krankenhäuser zu Tode geschützt wurden.

Markt gegen Menschlichkeit?

Vorhin habe ich schon einmal darauf hingewiesen, dass Sorgen in Bezug auf die zunehmende Marktförmigkeit von Gesundheitsleistungen nicht völlig unberündet sind. Und auch die Ängste der Mitarbeiter und Patienten von Kliniken sind nicht einfach vorgestrig. Der Weg, diesen Ängsten durch Verteidigung des Bestehenden zu entsprechen, war falsch. Es ist auch in diesem Bereich so wie bei so vielen anderen Beispielen des Strukturwandels: Der Versuch, durch künstlichen Schutz – Subventionen, Bestandsschutz etc. – etwas gegen starke andere Tendenzen zu halten, scheitert nicht nur, sondern der scheinbar behutsame Weg der Verteidigung verhindert ein frühzeitiges Reagieren auf das Neue.

Also ist Verteidigen nicht das Gebot der Stunde, wohl aber eine aktive Strategie für das Krankenhaus der Zukunft. Bei der Entwicklung einer solchen Strategie kann es einen Gegensatz zu einer Orientierung am Menschen gar nicht geben, schließlich sind Menschen die Kunden der Krankenhäuser, also die, für die die Arbeit gemacht wird. Und Menschen sind das wichtigste Kapital des Krankenhauses, ohne sie wäre eine gute Leistung nicht möglich. Das klingt selbstverständlich, ist es praktisch aber oft noch nicht. Aber hier liegt der Schlüssel zu einer aktiven Strategie für die Zukunft.

Auch wenn wir von Investitionen, Restrukturierung und Technik sprechen – es geht dabei immer um Menschen, mit denen und für die gearbeitet wird. Auf ihrem Weg in die Zukunft werden Krankenhäuser eine wichtige Schlüsselqualifikation entwickeln müssen: kommunikative Kompetenz.

Kommunikation ist ein Schlüssel zur Einbindung von Mitarbeitern und Patienten, zur gegenseitigen Verständigung und sie ist der entscheidende Faktor für die Qualitätssicherung der Arbeit der Krankenhäuser. Diese Kommunikation richtet sich nach innen und nach außen. Mir ist dieses Thema so wichtig, dass ich

Wirtschaftlich u. strategisch orientierte Unternehmensführung, d.h.

  • Unternehmensziel: menschliche Medizin, die betriebswirtschaftlich effizient organisiert ist – entscheidender Faktor der Zielerreichung u.a.:
  1. Klare Marktstrategie: qualifizierte Klinika werden zukünftig Kern entsprechender regionaler med. Komplettversorger bilden mit stark erweiterten Funktionen (Patientensteuerung, Prävention, Wellness), d.h. Umsetzung Integr Versorg. über Optimierung regionaler Verbundstrukturen bezüglich der gesamten Wertschöpfungskette
    Was ist erforderlich?
    - Aktive Zukunftsschau in der eigenen Region (unser Angebot...)
  2. Patientenorientierung (erforderlich aufgrund von: Emanzipation der Pat., wachsende Infomöglichkeiten/Transparenzansprüche)
    Was ist erforderlich?
    - Mehr Vertrauen in einem Hochrisikobereich:- das Klinikum als Vertrauensorganisation
    - Neuer Umgang mit Risiken (Stichworte: PatSich: neue Fehlerkultur: von der Null-Fehler-Philosophie zur Lernerfahrung “Fehler“= Kulturwechsel - „no blame“ / klinisches RM) durch Wandel von professioneller und Organisationskultur
    - Dabei von höchster Relevanz: MA-Motivation, d.h. kommunikative Kompetenz nach innen - hier hohes Veränderungspotenzial in den Klinika vorhanden: neue Kommunikations- und Lernformen notwendig.