Die Zukunft wird von den Patienten entschieden - im Wissen über Qualität

 In der professionellen Kommunikation gilt die „kreative Leitidee“ als Qualitätsmerkmal jeder Strategie. Denn diese Idee soll der überzeugende Ankerpunkt für alle weiteren Maßnahmen sein - und wenn es gelingt, aus der Besonderheit des Produkts auch eine ungewöhnliche Kommunikation mit großer Erkennbarkeit und Bekanntheit zu gestalten, dann handelt es sich um eine hervorragende Kommunikationsstrategie, nicht bloß um eine gute.

 

Selbstverständlich wird dieses Herausragende immer gesucht. Auch in der gesundheitspolitischen Kommunikation geht es darum, auch wenn sie dabei vor besonders hohen Hürden steht: Sie muss sowohl im wirtschafts- wie auch im sozialpolitischen Diskurs anschlussfähig sein und dabei die vielfältigen Interessen der beteiligten Akteure in Politik und Selbstverwaltung berücksichtigen. Es geht also um mehr als die schiere Qualität des Produkts, es geht darum, in einem heterogenen Feld von – oft auch widersprüchlichen - Interessen zu bestehen. Der gesundheitspolitische Diskurs ist geprägt von unterschiedlichen „Leitbildern“, an denen die beteiligten Akteure jeweils ihre Kommunikation ausrichten. Während in Politik und Selbstverwaltung sozialpolitisch motivierte Leitbilder wie „Solidarität“, „Finanzierbarkeit“ und „Zugang“ dominieren, sind es insbesondere die Akteure in Wirtschaft und Industrie, die mit marktwirtschaftlichen Leitbildern wie „Innovation“, „Standortsicherung“ und „Wettbewerb“ kommunizieren. Gemeinsam ist den sozialpolitischen Leitbildern ihre Negativkonnotation: So ist es hauptsächlich der Rationierungsaspekt (auch wenn dieser Diskurs unter vielen anderen Worten wie Beitragssatzstabilität, Bedarf, Notwendigkeiten etc. oft nicht ausdrücklich erkennbar ist), der die gesundheitspolitischen Leitbilder grundiert. Die marktwirtschaftlichen Leitbilder sind dagegen eher mit dem Kostenaspekt belegt. In der gesamten Diskussion allerdings treten die Patienten eher als Objekt denn als Subjekt in Erscheinung – ihr Wohl liegt allen Beteiligten zentral am Herzen, aber Patienten selber haben demgegenüber selten Gelegenheit und Stimme zu erklären, ob sie ihr Wohl durch die diskutierte Maßnahme auch erreicht sehen.

 

Gäbe es vor diesem Hintergrund die Qualitätsdebatte nicht im gesundheitspolitischen Diskurs, man müsste sie erfinden. Sie ist die perfekte Synthese aus Wirtschafts- und Sozialpolitik und damit aus kommunikativer Sicht eine hervorragende „Leitidee“. Mit dem Begriff der „Qualität“ gelingt den Akteuren das, was in der Gesundheitspolitik schwieriger ist als in jedem anderen Politikfeld – die Durchsetzung der eigenen Interessen zu legitimieren und mit einem positiven Image zu versehen.

 

 

Umsetzung mangelhaft: Die Institutionalisierung der Qualitätsdebatte

 

War die Diskussion über die Qualität gesundheitlicher Leistungen lange Zeit eine eher schwach ausgeprägte in wissenschaftlichen Fachkreisen, die zudem von ärztlicher Seite eher als Ausdruck des Misstrauens gegenüber der „ärztlichen Kunst“ wahrgenommen wurde, hat sich das in den vergangenen Jahren gründlich geändert. Längst ist es eine unvermeidliche Voraussetzung für die Vorstellung der eigenen Leistungsfähigkeit, die Qualität der eigenen Fähigkeiten und Erfahrungen sowie der angebotenen Leistungen – sei es einer Krankenkasse oder eines Medizinprodukts – hervorzuheben. Diese Betonung der Qualität entspricht einer veränderten Wahrnehmung in der öffentlichen Diskussion, die heute das Kriterium der Qualität längst zu einem entscheidenden Maßstab für die Beurteilung von einzelnen Leistungen von Herstellern oder Ärzten, ebenso aber auch zur Sicht auf die Folgen von gesundheitspolitischen Maßnahmen gemacht hat.

 

Formal wird das unterstützt durch diverse Interventionen des Gesetzgebers, vor allem seit Beginn des Jahrtausends. Qualität ist dabei ein Zauberwort für die Begründung von gesundheitspolitischen Maßnahmen geworden – mit ihr wird begründet, dass es bestimmte Leistungen nicht geben soll (ein Medikament wird nicht erstattet, eine Vorsorgeleistung nicht von der Krankenkasse bezahlt) oder dass Beiträge erhöht werden müssen. Heute wird unter dem Stichwort Qualität verhandelt, was als normative, aber im Detail unbestimmte Aussagen die Grundprinzipien der Gesetzlichen Krankenversicherung festhält: das Sozialgesetzbuch V spricht in § 12  von wirtschaftlichen, ausreichenden, notwendigen und zweckmäßigen Leistungen, die die GKV übernehme. Keine politische Seite, aber auch weder Leistungsträger noch -erbringer bekennen sich zur Rationierung, sondern betonen im Gegenzug, dass es ihnen ausschließlich darum gehe sicherzustellen, dass die Patienten nur Leistungen von eindeutiger und nachweislicher Qualität erhalten.

 

Keinem der beteiligten Akteure kann die Aufrichtigkeit dieser Beteuerungen abgesprochen werden. Vielmehr ist die Qualitätsdiskussion Ergebnis des Unbehagens, das lange unter Fachleuten herrschte, weil zu wenig bekannt war über den Nutzen von Interventionen oder des Einsatzes von Medikamenten. Solange es an Informationen über die Qualität von Maßnahmen mangelt, ist es unmöglich, alte durch neue Verfahren zu ersetzen oder es ist nur um den Preis des Experiments möglich. Daher war es sinnvoll und notwendig, der eher schwach entwickelten Qualitätsdiskussion im Gesundheitswesen durch staatliche Eingriffe auf die Sprünge zu verhelfen. Die wissenschaftlichen Standards von HTA, EBM und Gesundheitsökonomie erhielten einen starken gesetzgeberischen Rahmen, der ihre Nutzung und Anwendung auf höchste Ebene hob (was konkrete Diskussionen über die Maßnahmen im Einzelnen geradezu herausfordert). Je ausgeprägter die Qualitätsdiskussion im einzelnen Anwendungsfall, um so mehr schafft sie damit die Voraussetzungen für eine Rationierungsdiskussion. Bislang ist die Politik (aller Parteien) eisern entschlossen, dass eine Diskussion über die Begrenzung von Leistungen nicht geführt wird, doch sollte eines Tages die Offenheit und Notwendigkeit zur einer entsprechenden Debatte und Entscheidung bestehen, werden die Erkenntnisse der umfassenden und vielfältigen Forschung zur Qualität die Chance für eine informierte und rationale Entscheidung bieten.

 

Zentrales Gremium der Qualitätsentscheidungen ist der Gemeinsame Bundesausschuss, gebildet von Vertretern der Ärzteschaft und der Krankenkassen, in der Diskussion seiner Beschlüsse immerhin seit 2004 von Patientenvertretern begleitet. Dieses oberste Beschlussgremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung beschließt Umfang und Art der medizinischen Leistung für die gesetzlich Krankenversicherten. Entscheidungsgrundlagen dafür soll das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, kurz IQWiG, liefern. Mit der Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG) wurden auch gesetzlich die Kriterien der Bewertung präzisiert, so durch die Etablierung von Qualitätsparametern. Das schon 2004 eingerichtete Qualitätssicherungsinstitut IQWIG soll in einem sektorenübergreifenden Ansatz Qualitätssicherungsparameter entwickeln. „Das Gesetz selbst und unmittelbar kann die Qualität des Versorgungssystems nicht erhöhen. Das müssen die Entscheidungen auf der Grundlage des Gesetzes und vor allem deren operative Umsetzung bewirken“, so Professor Ingo Heberlein im Rahmen der Nationalen Qualitätskonferenz 2007[1]. Noch heute – fünf Jahre nach Schaffung des IQWiG – sind insbesondere Transparenz und Methodik ungenügend ausgereift. Dieser Mangel wird besonders deutlich bei der neuen Stufe der Entscheidungen, die durch das IQWIG vorbereitet werden sollen: Kosten-Nutzen-Bewertungen. Das IQWiG hat einen wissenschaftlichen Beirat mit Erstellung eines Methodenpapiers beauftragt, die bisherigen Fassungen des Papiers erfahren umfangreiche Kritik in der Fachwelt. Das deutsche IQWIG möchte einen eigenen Weg gehen, wie Qualität und deren Bewertung analysiert und bewertet wird, der sich deutlich von internationalen Standards unterscheidet, wo derartige Bewertungen schon lange üblich sind – gerade dieser neue Weg provoziert natürlich vielfältige Einsprüche.

 

Aufgabe einer zielgerichteten Qualitätsdebatte muss es daher sein, ein gemeinsames Verständnis darüber herzustellen, wie Qualität zu erfassen und anschließend zu bewerten ist. Das betrifft das Vorgehen des IQWIG ebenso wie die spätere Vermittlung der auf dieser Grundlage gefassten Beschlüsse, vor allem für die Patienten. Sonst wird das politische Ziel – die Erhöhung der Qualität des Versorgungssystems – trotz zunehmender Institutionalisierung nicht erreicht werden.

 

Die Qualität eines Gesundheitswesens wird im Wesentlichen dadurch bestimmt, ob und in welchem Umfang alle Akteure eingebunden und beteiligt, also institutionell repräsentiert sind und bei Systementscheidungen mitwirken können. So lange dies nicht gelingt, bleibt der Qualitätsbegriff zunächst inhaltlich unbestimmt und bietet lediglich ein kommunikatives Potenzial zur Etablierung einer einheitlichen Interessenslage unter den Akteuren.

 

 

 

Endlich gute Nachrichten! Warum der Qualitätsdiskurs ein Segen für die Gesundheitspolitik sein kann.

 

Die Qualitätsdebatte hat das Potenzial, neuen Schwung in verkrustete und festgefahrene Diskursstrukturen zu bringen. Bislang standen sich die Akteure in Politik, Selbstverwaltung und Industrie eher konfrontativ bei der Durchsetzung und Legitimierung der eigenen Interessen gegenüber, auch wenn sie dann im Einzelnen und wenig beachtetet Kompromisse finden konnten. Der zunehmende Druck auf die Ausgabenseite zwang die Politik seit Jahrzehnten zu massiven Interventionen in den Gesundheitsmarkt und wird dies weiterhin tun. Hauptfokus waren dabei Instrumente zur Kostenbegrenzung. Die eingesetzten Steuerungsinstrumente zielten dabei eher auf die Ressourcenallokation in den unterschiedlichen Versorgungsbereichen ab, denn auf eine optimierte Mittelverwendung über die medizinischen, aber auch die gesellschaftlichen Sektoren hinweg.

 

Denn nicht nur die Industrie ist mehr denn je auf eine sektorenübergreifende Betrachtung angewiesen. Pharmakologische und medizintechnische Innovationen beschränken sich in ihrer Wirkung längst nicht mehr nur auf den mikroökonomischen – also den Patienten selbst – sondern zunehmend auch auf den makroökonomischen, den gesamtgesellschaftlichen Bereich. Wenn eine medizintechnologische Innovation heute die Rehospitalisierungsrate verringert, so hat dies positive Auswirkungen auf die Kostenstruktur insgesamt. Wenn ein Medikament heute in der Lage ist, die Erwerbsfähigkeit des Einzelnen zu erhalten, dann profitierten davon die sozialen Sicherungssysteme in Gänze. Diese als so genannte „Schrittinnovationen“ negativ belegten Entwicklungen sind auf eine andere systemische Betrachtung angewiesen. Gleichzeitig sind die Unternehmen herausgefordert, mit entsprechenden Untersuchungen die behauptete Wirkung zu belegen.

 

Aber die Frage, was die Patienten als gute Qualität wahrnehmen und schätzen, wird bislang zu wenig gestellt. Dabei bieten Informationen, wie eine Intervention gesellschaftlich wirkt, die Chance in sich, den isolierten Diskurs über Kosten des Gesundheitswesen auf breitere Füße zu stellen und die Kosten des Gesundheitswesens mit ganz neuen Augen zu sehen.

 

Ein Anfang können unter den Bedingungen des Gesundheitsfonds die Krankenkassen machen. Der Preis als relevantes Bewertungskriterium für die Kassenwahl steht den Versicherten künftig nicht mehr zur Verfügung. Damit rücken Leistungsumfang und Angebotsstrukturen verstärkt in den Fokus. Dafür gibt es wenige Erfahrungen bei den Patienten, die zu einer Bewertung der Krankenkassen führen können. Aber die wachsende Notwendigkeit, das subjektive Qualitätsempfinden des Patienten zum Maßstab des eigenen Handelns werden zu lassen, wird einen positiven Handlungsdruck in Richtung mehr Qualität - und deren verständliche Vermittlung - bewirken.

 

In einem zweiten Schritt wird es entscheidend werden, die Qualitätsdiskussionen der Experten im Zusammenhang mit IQWIG und GBA öffentlich zu vermitteln, weit über das bestehende Maß hinaus. Damit erreicht werden kann, dass die Verweigerung einer Behandlung oder Untersuchung durch die Krankenkasse nicht länger als unerquickliche Sparmaßnahme, sondern als Ausdruck des Bemühens um qualitativ hochwertige Leistungen wahrgenommen werden kann.

 

Insgesamt hat der Qualitätsdiskurs daher das Potential, die Brücke zwischen dem objektiven Qualitätsparadigma in Politik und Selbstverwaltung und den subjektiven Qualitätsforderungen auf Patientenseite zu schlagen. Im Idealfall bietet der Qualitätsdiskurs den Anstoß für notwendige Veränderungen der Regeln der Gesundheitsversorgung, die einen Wettbewerb um die bestmögliche Versorgung einleiten.

 

 

Qualität als Gretchenfrage der deutschen Gesundheitspolitik

 

Qualität ist nicht gleich Qualität. Maßgeblicher Unterschied zu anderen Branchen ist die Tatsache, dass Leistungsempfänger und Kostenträger nicht ein und dieselbe Person sind. Sollen in einem künftigen Gesundheitswesen die Patienten auch wirksam als Kunden handeln können, ist daher die Kommunikation über Qualität und die daraus folgenden Entscheidungen für Leistungsübernahme oder auch Beitragshöhe entscheidend. Es ist nicht nur der heterogenen Struktur der beteiligten Personen und Organisationen geschuldet, dass bislang das Bemühen um Erklären und Überzeugen in der Qualitätsdebatte eine so nachrangige Rolle spielt. Sondern dahinter steckt auch ein Überbleibsel des alten Verständnisses von Patienten als nicht-kundigen und auch nicht-informierbaren Objekten der Behandlung. Längst haben sich die Patienten selber von dieser Sicht emanzipiert und wollen auf der Grundlage ihres Selbstverständnisses als Experten in eigener Sache Wissen und die Kompetenz zur Mitentscheidung erwerben.

 

Eine entsprechende Veränderung der Entscheidungsprozesse im deutschen Gesundheitswesen wird auch die Stellung der deutschen Produkte und Leistungserbringer in der Welt stärken. Sie ist damit eine Voraussetzung dafür, dass deutsche Produkte und die deutsche Versorgung auch im internationalen Vergleich konkurrenzfähig bleiben.

 

Die Qualitätsfrage erfordert nicht nur, das subjektive Qualitätsempfinden konsequenter zur Richtschnur des eigenen Handelns zu machen. Das wird auch die Diskussion aufwerfen, inwiefern es in Zukunft Handlungsspielraum für Angebote gibt, die stärker auf die individuellen Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten eingehen.

 

 

Der Patient im Fokus – Prämisse für ein nachhaltiges Gesundheitssystem 2030

 

Der Gesundheitsmarkt hat sich in den letzten Jahren maßgeblich verändert. Mehr Wettbewerb sorgt für mehr Diversifizierung – sowohl auf der Ausgaben- wie auch auf der Leistungsseite. Der Patient muss daher konsequenter als bislang in die Lage versetzt werden, qualitätsorientierte Anbieter zu erkennen und auswählen zu können. Dies ist umso wichtiger, da chronische Erkrankungen sowie die Multimorbidität perspektivisch zunehmen und die Gesundheitssysteme vor besondere Herausforderungen stellen werden. Der Behandlungserfolg bei einem besonders therapietreuen Chroniker liegt um ein vielfaches höher als bei einem wenig zugänglichen. Therapietreue ist aber nur dann umsetzbar, wenn der Patient die notwendigen Informationen erhält und gleichzeitig in der Lage ist, diese zu verstehen und entsprechend zu handeln. Erst in diesem Sinne gewinnt das Gespräch von der Eigenverantwortlichkeit des Patienten eine handlungsleitende Bedeutung und deshalb liegt es auf der Hand, alles dafür zu tun, dass der Patient stärker als bislang in die Bemühungen um den Erhalt der eigenen Gesundheit einbezogen wird.

 

Schon längst nutzen Patienten vielfältige Informationsquellen, denn sie wollen – auch wenn die zentrale Rolle des Arztes ungebrochen bestehen bleibt – eine Vielzahl von Informationen nutzen und vielleicht auch zum Vergleich heranziehen. Zweifellos kommt es dabei auch zu Informationsangeboten, die kritisch befragt werden müssen. Doch auch die neue Vielfalt über das Internet erfordert keine starken Eingriffe, schließlich gab es schon immer Zeitungen, die fragwürdige Informationen druckten, ohne dass die möglicherweise negativen Folgen eine Intervention gerechtfertigt hätten. Im Gegenteil ist zu beobachten, dass die Qualität der Informationen längst ein zentrales Kriterium für die seriösen Anbieter geworden ist – sie fürchten negative Folgen für ihr Image, sollte ihnen eines Tages eine unzutreffende Information nachgewiesen werden. Die Transparenz und Interaktivität des Netzes bietet nicht nur umfassende Möglichkeiten, die Anbieter von Informationen öffentlich zu begutachten, sondern bietet auch ihren Nutzern umfangreiche Möglichkeiten, Informationen bezüglich ihrer Qualität zu bewerten. Die bereits existierenden Qualitätssiegel dienen als Orientierung, aber diese Mittel werden nicht das letzte Wort sein. 

 

Qualität richtig vermitteln – Raus aus der kommunikativen Einbahnstraße

 

Welche Aufgaben ergeben sich aus einer stärkeren Patientenorientierung für Leistungserbringer und Kostenträger? Die Leitidee Qualität ist erst in Ansätzen zu Maßnahmen der Kommunikation gereift. Vielmehr kann man feststellen, dass zwar Qualität immer mehr zum Entscheidungskriterium wird, damit aber nicht verbunden ist, diese Entscheidungen auch zu erklären. Die Anbieter von Leistungen nutzen das Argument entweder in der Fachkommunikation unter ihresgleichen oder gegenüber den Leistungsträgern, gegenüber den Patienten haben sie über die schiere Behauptung von Qualität hinaus noch nicht viel Wegweisendes gefunden. Denn es wäre notwendig zu erklären, woran sich Qualität festmacht, wo die Risiken liegen, welche Folgen Behandlungen und auch das Verhalten der Patienten haben. Auf den ersten Blick kann man diesen Mangel an Kommunikation mit den Beschränkungen des HWG erklären – innovative Ideen zur Vermittlung von Informationen müssen daran aber nicht zwingend scheitern.

 

Was in der politischen Öffentlichkeitsarbeit oder dem Innovationsmanagement bereits praktiziert wird, muss perspektivisch auch Eingang finden in die gesundheitspolitische Kommunikation: die Einführung eines so genannten Feedback-Elements. So schließt das traditionelle Kommunikationsmodell One-to-Many die tatsächlichen Bedürfnisse der Rezipienten – seien es Kunden, Mitarbeiter oder im vorliegenden Fall Patienten – nahezu aus und berücksichtigt diese nicht angemessen. Das internetbasierte Many-to-One-Prinzip kehrt das traditionelle Kommunikationsmodell um. Es organisiert die Stimmen vieler, i.e. der Patienten, und ermöglicht zugleich eine zielgerichtete Antwort des Adressaten, i.e. der Leistungserbringer und Ausgabenträger. Für die Zukunft der Patientenkommunikation ist die Etablierung solcher Instrumente entscheidend: sie sind in der Lage, eine transparente, offene und demokratische Kommunikation zu ermöglichen. Kommunikation wird damit auch in der Gesundheitspolitik verstärkt zum Wettbewerbsfaktor. Die neue Nähe zum Patienten liefert Erfahrungsvorteile, die das eigene Angebot besser planbar macht. Denkbar ist es beispielsweise, dabei ein Instrument wie „direkt zu“ einzusetzen, ein Instrument, das viele Anfragen im Netz durch Bewertungen aller Beteiligten bündelt und eine Rangfolge der wichtigsten Fragen erstellt, so dass die Befragten die Vielzahl der Anfragen in einem demokratischen Sinne bewältigen können.

 

Professionalisierung der eigenen Kommunikationsstrukturen dem Patienten gegenüber ist wesentliche Aufgabe für alle. Denn auch die Politik hat den Prozess, Patienten in die Kommunikation über Qualität einzubeziehen, nicht wirklich unterstützt, sondern kommuniziert nur über ihre eigenen Vorhaben und deren vermeintliche Vorteile. Die Fantasie vieler Anbieter von Gesundheitsinformationen und auch vieler Verbände/Organisationen verdeckt all diese Mängel bislang, schließlich bietet die Vielfalt der im Netz verfügbaren Informationen umfangreiches Material. In den Kern der Qualitätsdiskussion ist das aber noch nur wenig vorgedrungen.

 



[1] Erhöht das GKV-WSG aus Patientensicht die Qualität im Gesundheitswesen, Prof. Dr. Ingo Heberlein, 2. Nationale Qualitätskonferenz 2007, Berlin, abgerufen über http://www.g-ba.de.